重症大脑中动脉动脉瘤破裂手术治疗和内科治疗近期疗效分析(34例报告)

王帅 卢圣奎耿少梅 焦保华

动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血是危害生命健康的重要杀手，具有发病突然、易反复出血、致死致残率高的特点，我国年发病率约为2.0/10万人[1]。大脑中动脉动脉瘤是颅内动脉瘤的常见类型之一，其颅内血肿形成率高，达到30%～50%[2]。部分患者来院时已病情危重，对于此类来时颅内出血量大、血肿形成，昏迷程度深或已脑疝的患者，无充足时间安排或难以配合DSA或CTA检查时，是应行急诊开颅探查、血肿清除、动脉瘤夹闭、去骨瓣减压术，还是给予保守治疗，待病情稳定后再行进一步检查治疗，一直有不同的意见。2010年10月～2013年3月我院收治重症大脑中动脉动脉瘤破裂患者34例，探查夹闭动脉瘤18例，保守治疗16例，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准：患者均表现为突发头痛、呕吐，很快出现意识不清，术前Hunt-Hess分级为IV～V级的重症患者；CT显示蛛网膜下腔大量出血合并脑内血肿。所有患者来院后均建议手术治疗。同意手术患者18例：男10例，女8例，年龄42～71岁，平均(60±3)岁，其中岛叶血肿6例，颞叶血肿10例，破入脑室7例，额叶血肿2例，破入脑室2例。因家属拒绝手术治疗给予输液保守治疗，为利于比较疗效，保守治疗组中排除二次出血病例。保守治疗组16例：男9例，女7例，年龄45～73岁，平均(63±3)岁，其中岛叶血肿4例，颞叶血肿9例，破入脑室7例，额叶血肿3例，破入脑室2例。两组具有可比性。

1.2 治疗方法 手术患者血肿侧扩大翼点入路开颅，开骨瓣时应用甘露醇静脉滴注，打开硬膜后，可穿刺脑室或清除部分血肿降低颅内压，上抬额叶，打开视交叉池及颈动脉池，分离颈内动脉两侧使其可供阻断，开放侧裂，暴露动脉瘤近端大脑中动脉使其可供阻断。如无动脉瘤活动性出血，可不必急于阻断，而是沿已暴露的大脑中动脉主干由近端向远端暴露动脉瘤。接近动脉瘤后，可予以临时阻断，分离暴露瘤颈，选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。动脉瘤夹有时不能一次达到最佳位置，需反复调整动脉瘤夹直到理想状态，撤下阻断夹，仔细观察瘤颈夹闭情况及载瘤动脉搏动情况。动脉瘤夹闭后，彻底清除脑叶内血肿，充分打开侧裂、颈动脉池、视交叉池、对侧颈动脉池、终板及Liliequist膜，将这些脑池及脑室内的血肿彻底清除，然后可用罂粟碱生理盐水反复冲洗术野，留置蛛网膜下腔引流管继续引流血性脑脊液3～7d，去除骨瓣减压，术后给予扩容、升压、血液稀释治疗。

保守治疗患者均择期经CTA检查证实为大脑中动脉瘤破裂，给予脱水、扩张脑血管、神经营养、止血、对症支持等综合治疗。

1.3 疗效判定 随访1～24个月，在患者病情稳定后或终止治疗时采用格拉斯哥预后评分(GOS)量表对两组治疗效果进行分级评定，将患者治疗效果分为死亡(GOS 1分)，差(GOS2～3分)，良好(GOS 4～5分)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0进行统计学分析。采用Fisher精确检验法，比较手术治疗组及保守治疗组之间疗效的差异。检测水准α=0.05。

2 结果

18例患者行直接开颅探查手术，发现大脑中动脉瘤18个，其中位于M1段4个，M2分叉部13个，M3段1个，动脉瘤直径≤5mm 2例，＞5～15mm 11例，＞15～25mm 3例，≥25mm2例，未探及多发动脉瘤。均予以完全夹闭，并保持载瘤动脉通畅，去骨瓣减压。术后复查CT，3例出现枕叶脑梗死，1例大脑半球梗死，无术野血肿(图1)。随访1～24个月，根据格拉斯哥预后评分(GOS)结果评定：死亡3例(GOS 1分)，差5例(GOS2～3分)，良好10例(GOS 4～5分)。非手术治疗组中排除二次出血病例，随访1～24个月，待病情稳定或终止治疗时对治疗结果评定：死亡9例(GOS 1分)，差6例(GOS2～3分)，良好1例(GOS 4～5分)。两组疗效有显著性差异(P＜0.05)。

3 讨论

对于Hunt-Hess IV～V级的重症蛛网膜下腔患者，发病时最危及其生命的不是颅内依然存在的动脉瘤，而是大量出血后造成的高颅压，其次是脑血管痉挛及血肿对脑组织的直接破坏，因此，动脉瘤的位置及大小与患者病情的轻重与预后关系不大。介入治疗只能够达到栓塞动脉瘤防止再次出血，解决不了高颅压及脑内血肿的问题，且血管内操作可加重血管痉挛；而手术可以清除血肿、开放脑池、去骨瓣减压并夹闭动脉瘤，从多环节改善患者预后。因此重症患者并不适合介入治疗，更适合手术治疗，对于此类重症患者，我们均建议行开颅手术治疗，如家属拒绝手术，则行姑息性的保守治疗。

对于手术时机问题一直存在争议，有学者主张先行保守治疗，待患者病情稳定后再行手术治疗，原因是此时颅压高、动脉瘤暴露困难，因此手术难度大、风险高[3]。但绝大多数患者会因颅压高、脑血管痉挛等并发症死于保守治疗期间[4]，因此大多数学者目前倾向早期治疗[5]，特别是患者已出现脑疝，如果不予以手术治疗，清除血肿、去骨瓣减压，患者生还无望。而本组资料也证明，同是Hunt-Hess高分级的重症患者，手术治疗会使患者的预后明显改善，死亡率大大降低。因此，对于此类患者，不应消极对待，而要努力取得家属理解，并争分夺秒安排手术，而如果联系血管检查，至少耽误1～2h，且很多患者烦躁不安，不实施麻醉根本无法配合DSA或CTA检查。因此，为挽救患者生命，争取良好效果，应尽早行动脉瘤探查夹闭手术。

图1 破裂大脑中动脉瘤患者实施探查手术之前后CT图像

手术时，控制晶体液入量，应用血肿侧扩大翼点入路开颅[6]，大骨窗可增加肿胀脑组织活动空间，骨窗下缘应平前颅底外侧，便于抬起额叶暴露颈内动脉。开骨瓣时应用甘露醇静点，打开硬膜后，可于额眶角后4cm、侧裂上3cm垂直矢状面穿刺脑室，因血肿压迫可使同侧脑室明显缩小，此种方法可穿刺双侧脑室，增加穿刺成功率，如穿刺不成功或颅压下降不理想，应清除部分血肿，但应注意远离侧裂，避免骚扰动脉瘤，待额叶可以上抬后即开始探查动脉瘤。

首先上抬额叶，打开视交叉池及颈动脉池，分离颈内动脉两侧使其可供阻断。此时需打开侧裂，有两种方法，一种自近端向远端暴露，即沿颈内动脉近端向远端显露。此种方法比较安全，可依次显露颈内动脉、大脑中动脉各级血管，随时可以阻断载瘤动脉，但此种分离方法需吸除部分额盖脑组织及牺牲部分额叶向侧裂回流静脉分支方可实现，对脑组织有一定损伤，早期采用较多。随着经验的积累，目前多采用自侧裂远端向近端分离方法，但仍应先解剖颈内动脉以供必要时阻断，然后高倍显微镜下锐性打开远端侧裂蛛网膜，双极电凝镊钝性分离额颞岛盖粘连，但不宜分离过深，由外侧沿蝶骨嵴向内侧打开侧裂表面蛛网膜，这样可使较粗回流静脉悬空游离而得以保留，仔细观察侧裂内血肿，一般在动脉瘤处血肿呈类球体形态，易于辨别，越过此可疑血肿块继续向深部分离侧裂，可暴露动脉瘤近端大脑中动脉使其可供阻断。

如无动脉瘤活动性出血，可不必急于阻断，而是沿已暴露的大脑中动脉主干由近端向远端暴露动脉瘤。对于M1段动脉瘤，因动脉瘤破口多位于瘤顶，瘤体大部多嵌于额叶或颞叶脑组织内部，因此瘤颈多会首先显露，此时动脉瘤一般不会破裂，可直接夹闭瘤颈，然后将瘤体游离翻转，观察有无血管分支被误夹，必要时调整动脉瘤夹。需特别强调的是，经常会于M1段探及大型或巨大动脉瘤，因此应配备非常规使用的1.5cm以上超长动脉瘤夹，如Aesculap 780D或790D等，否则缺乏合适的动脉瘤夹，会导致本来容易的手术变的异常艰难；对于M2分叉部动脉瘤，瘤顶多朝向术者方向，如果不分离瘤顶，瘤颈及M2分支很难完整显露，也就无法理想夹闭，此时可于贴近瘤颈处阻断M1段，迅速游离瘤顶，并自周围分离瘤体与M2分支血管及一些过路血管的粘连，选择适当的动脉瘤夹夹闭瘤颈，此处多适用直角或其他成角动脉瘤夹，如当时没有准备这样的动脉瘤夹，也可应用普通的直形或弧形动脉瘤夹，但放置有一定难度，需要更宽敞的空间及头端可轴形旋转的动脉瘤夹钳来放置动脉瘤夹。对于M2以远的动脉瘤，其临时阻断及夹闭会更简单一些。动脉瘤夹有时不能一次达到最佳位置，可能会出现瘤颈残留或载瘤动脉狭窄现象，此时一定要反复调整动脉瘤夹直到理想状态。有的时侯，因许多大脑中动脉瘤瘤体巨大，内含血栓，会使动脉瘤壁与大脑中动脉血管分支紧密粘连，一般的钝性分离方法无法将其分开，我们的经验是应用尖刀片将血管分支锐性与瘤壁分离，并将瘤体大部切除，再予以夹闭，但这种操作存在损伤血管的风险，且有时费时较长，会增加临时阻断时间，增大梗塞发生机率，应尽量做到操作精准而迅速。动脉瘤夹闭完成后，撤下阻断夹，仔细观察瘤颈夹闭情况及载瘤动脉搏动情况。

动脉瘤夹闭后，先彻底清除脑叶内血肿，再充分打开侧裂，清除侧裂内血肿，充分打开颈动脉池、视交叉池、对侧颈动脉池、终板及Liliequist膜，将这些脑池及脑室内的血肿彻底清除，然后可用罂粟碱生理盐水反复冲洗术野，去除骨瓣，这样可以最大程度的降低颅内压、缓解脑血管痉挛，并能降低脑积水发生的概率[7-8]。

对于重症蛛网膜下腔出血患者，通过积极的探查手术治疗，可使患者的死亡率明显降低，并大大改善生存质量，其机理是清除了血肿、扩大颅腔容积从而降低颅内压，清除了部分蛛网膜下腔积血缓解了脑血管痉挛，夹闭了动脉瘤可防止再次出血。但动脉瘤探查手术技术含量很高，对术者是一种严峻的考验，如果手术操作不当，造成较大的血管及脑组织损伤，可能会抵消手术带来的益处，甚至使病情恶化。因此，需要神经外科医生不断的苦练基本功、掌握动脉瘤出血的特点和规律、做出正确的分析判断、术中保持冷静的头脑及稳定的心理状态，并且不断总结经验教训及借鉴别人的先进经验。只有掌握科学正确的手术思路、采用精巧细致的分离暴露方法，才能够在不增加患者副损伤的前提下发现并夹闭动脉瘤，挽救患者于死亡边际，并使其预后大大改善。

[1]龚涛.动脉瘤蛛网膜下腔出血诊疗进展[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2012,19(3)：161-163.

[2]刘宁,鲁艾林,朱风仪,等.前循环动脉瘤显微外科手术治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2012,12(1)：55-58.

[3]潘辉,陈广永.大脑中动脉瘤的显微手术及综合治疗[J].中国医药指南,2012,10(8)：190-191.

[4]Condette-Auliac S,Bracard S,Anxionnat R,et al.Vasospasm after subarachnoid hemorrhage：interest in diffusion-weighted MR imaging.Stroke，2001，32(8)：1818-1824.

[5]张龙,孟庆勇,张功义,等.开颅夹闭手术治疗大脑中动脉瘤[J].实用医药杂志,2012,29(4)：314-315.

[6]周新民,冯东侠,徐向东.高级别颅内破裂动脉瘤的早期显微手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(1)：8-11.

[7]马光涛,赵丛海.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的预防治疗[J].吉林医学,2012,33(10)：2118-2119.

[8]Schmidt EA,Silva S,Albucher JF,et al.Cerebral hemodynamic changes induced by a lumbar puncture in good-grade subarachnoid hemorrhage.Cerebrovasc Dis Extra，2012，2(1)：52-62.