加速康复手术综合治疗模式在结直肠癌患者的应用

谢舒舒 贾 曼 卢 敏

温州医学院附属第二医院肛肠外科，浙江温州 325000

加速康复外科理论（FTS）是指对手术患者进行围手术干预措施，降低手术带来的应激反应，降低术后并发症并发率，加快患者术后恢复速度[1-2]。FTS干预主要方法是针对手术带来的机体创伤和应激刺激损害，因此FTS和微创手术越来越得到临床工作的重视，在带来最好疗效的同时，保证对患者的损伤最小，目前的临床试验中一些研究成果支持这一观点[3-4]。直肠癌患者手术后住院时间长，经济负担重，并发症较多，传统肠道准备方法更不符合正常肠道的生理过程，因此更需要FTS给予帮助。温州医学院附属第二医院对60例进行结直肠癌手术的患者分组护理，所得结论提示FTS良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2010年1月～2012年1月于温州医学院附属第二医院进行结直肠癌手术的60例患者。入组标准：年龄大于18周岁；术前病理确诊为结直肠癌；签署知情同意书。排除标准：肿瘤可经内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）；恶性肿瘤史；肠梗阻或穿孔；体检，胸片和CT发现存在转移灶；急性病发作或慢性病急发；精神病史；脊柱急性；中低位直肠癌。所有患者随机分为两组，观察组男21例，女 9 例，年龄 39～74 岁，平均（52.1±9.6）岁，右半结肠切除4例，左半结肠切除17例，直肠前切除9例。对照组男 22 例，女 8 例，年龄 41～76 岁，平均（54.3±11.2）岁，右半结肠切除5例，左半结肠切除15例，直肠前切除10例。两组年龄、性别、切除部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 围术期护理

对照组给予常规围术期护理，观察组进行加速康复护理干预，具体如下：

1.2.1 术前护理 术前护理的主要工作是联合家属对患者做好心理工作，消除患者思想负担，以积极心态面对手术，为手术和术后提供良好状态。首要工作是对患者进行心理评估，以及对FTS的应用态度，制定个体化的FTS计划，向患者告知康复过程措施和建议。术前1 d普食或半流（倾向普食）。术前晚8∶00给予恒康正清 2 盒。 术前晚 9∶30～10∶30，口服百普素 1盒半约 600 mL（热卡 780 kcal）。 当天术前 2～3 h，口服10%葡萄糖盐水400 mL，可加温引用，防止产生胃肠道不适症状。若为接台手术，当天不补液，可加量口服葡萄糖或加巧克力。另外，在术前心理护理方面，护士人员应加强与患者的沟通，消除患者对手术的恐惧和焦虑等负面情绪，鼓励和安慰患者，将手术相关知识告知患者和家属，使其明白手术的具体情况，使其树立战胜疾病的信心，以积极乐观的心态面对手术。另外，分发健康宣传手册，向患者和家属FTS的理念，让其充分意识到如果存在不良心理情绪很容易降低患者手术耐受力，对术后恢复有重要影响，应积极配合医生和护士的治疗措施。

1.2.2 术中护理 手术当天（24 h）：禁食，口嚼口香糖1片每次，每日3次，可用静脉高能营养，控制补液量。口服10%葡萄糖200 mL。术中麻醉的选择：硬膜外+复合全麻。全麻选用起效快、作用时间短的麻醉剂；硬膜外麻醉止痛效果较佳，对肺功能和心血管有一定保护作用，尤其可避免肠麻痹发生。体温是FTS中一个重要的观察指标，补液是一个可靠的保温方法。术中输液≤1500 mL，控制液体输入是快速康复外科中应当重视的问题，FTS要求术后补液2～3 L，按机体的需求量进行补充，以免体重增加过多。如果减少液体输入量将有利于减少术后并发症及缩短术后住院时间。

1.2.3 术后护理 术后回病房后拔除胃管。术后24～48 h，拔除尿管（结肠手术≤24 h），硬膜外镇痛保证48 h以后停止，止痛片以非甾体类为主，如散利痛，西乐葆等。疼痛是影响术后康复的重要因素。更好的止痛技术有利于术后患者的快速康复。持续性硬膜外止痛是首选吗啡类药物。术后尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。为了达到这个目的，必须控制术后恶心、呕吐及肠麻痹。持续硬膜外止痛可有效防止肠麻痹发生，常用药物为纳洛酮。次日（24～48 h）询问患者肛门是否排气，听肠鸣音，不管是否排气，静脉补液减量（约1/3量），口服百普素半盒（约200 mL），患者下床活动1 h左右，配合护士称体重。继续口嚼口香糖。术后（48～72 h）：百普素 1 盒半（600 mL），若患者已排气，能耐受600 mL百普素，4 d后全部停用输液，改为半流（或普食）饮食。若患者未排气，继续600 mL百普素口服，直至排气为止。尽快恢复普食，即停用静脉补液后就开始普食。鼓励少量多餐。每日增加活动量0.5 h；每日称体重；口嚼口香糖1片，tid，直至恢复普食。鼓励患者尽快地恢复正常饮食及下床活动，尽早口服饮食，减少肠道并发症发生。除直肠低位切除，其他结直肠切除患者术后48 h后应再用导尿管，因为患者尽早术后下床活动会有影响，增加患者心理对手术的消极情绪，因此导尿管可目前不作为常规使用[5]。

1.3 观察指标

出院标准：数字化疼痛评分≤3分；可以进食，不需要补液；可以进行独立日常活动，并且达到术前水平；体温正常。

对患者术后腹腔引流时间、胃管放置时间、肛门排气恢复时间、术后住院天数、医疗费用等资料进行统计，对术后并发症如腹胀、腹痛、腹泻、手术切口感染、排尿困难、吻合口瘘等进行观察记录。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术患者手术及术后康复情况对比

所有患者均手术顺利完成，无死亡病例。对比两组术后康复情况，观察组在腹腔引流时间、胃管放置时间、肛门排气恢复时间、术后住院天数、医疗费用方面优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术患者手术及术后康复情况对比（±s）

表1 两组手术患者手术及术后康复情况对比（±s）

观察组对照组t值 P值30 30 1.1±0.6 2.0±1.3 3.98＜0.05 1.2±0.6 3.4±1.6 7.05＜0.05 2.4±1.1 3.7±1.4 4.00＜0.05 9.4±1.4 13.6±1.9 9.75＜0.05 1.3±0.4 2.0±0.6 5.32＜0.05组别 例数 腹腔引流时间（d）胃管放置时间（d）肛门排气恢复时间（d）术后住院天数（d）医疗费用（万元）

2.2 两组术后并发症发生情况对比

观察组术后出现各类并发症6例（20.0%），低于对照组19例（63.3%），两组对比，差异有统计学意义（P<0.05）。所有并发症经对症治疗后症状消失。见表2。

表2 两组并发症发生情况对比（例）

3 讨论

影响肿瘤患者预后水平因素包括多种，尤其是手术创伤和围术期干预引起的各种刺激反应，对患者免疫功能有一定抑制作用[6-8]。因此FTS对肿瘤患者手术治疗尤其重要，通过对围术期进行一系列护理干预措施，使患者免疫力增强，减少手术带来的应激，术后恢复速度加快，尽早恢复健康[7]。FTS的重要目的即加速患者术后康复，减少住院时间，降低医疗费用，通过联系术前心理生理调节、降低手术应激和阻断应激神经传导三方面措施共同作用下产生一系列的协同效果，护理干预是其中重要组成部分。通过护理干预作用，患者对术前胃管留置的消极心理明显减少，调整至良好的营养状态，对手术的耐受能力明显增加。术后进食方面遵循少量多餐的原则，根据患者意愿和胃肠道情况进行进食。术后放置胃管减压，虽然有利于减少腹胀等术后并发症发生，但对其他并发症预防没有临床意义，因此胃管留置时间应越短越好，甚至不作为常规放置。术后鼓励患者尽早下床活动，避免肌肉软化和下肢静脉血栓形成。FTS与患者术后免疫功能恢复有一定关系，考虑与以下几点因素有关：①术前口服糖类、禁食，避免肠道运动，保护患者内环境稳定，减少生理作用影响；②硬膜外麻醉阻断胸段脊髓传导应激，对免疫系统有保护作用[8]；③术后肠内营养尽早恢复肠道功能，减少菌群失调发生。

本研究中，观察组患者进行FTS干预，观察组腹腔引流时间、胃管放置时间、肛门排气恢复时间、术后住院天数、医疗费用方面对照组相比差异显著。观察组术后出现各类并发症6例（20.0%），低于对照组的19例（63.3%），观察组未留置胃管，且尽早拔出导尿管，因此未出现肺部感染或泌尿系感染等并发症，有利于患者康复。提示FTS在结直肠癌患者手术治疗中能减少手术创伤带来的应激刺激，加快患者术后恢复速度，缩短患者住院时间和手术费用，与其他临床试验结果一致[9-11]。

综上所述，加速康复手术综合治疗着重于围术期干预，对结直肠癌手术患者的效果显著，可加快恢复速度，保证患者免疫功能，术后并发症较少，降低医疗支出，值得临床推广。

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