心理干预对降低呼吸机相关性肺炎的临床分析

钟林桂 古满平

重庆医科大学附属第一医院急诊科，重庆 400016

机械通气在抢救各种原因造成呼吸功能不全患者时起着不可代替的作用，为患者赢得了宝贵的抢救时间，但是患者在使用机械通气的同时可能会出现很多并发症，如：气压伤、通气过度、上呼吸道阻塞、呼吸机相关性肺炎和气道损伤等，其中呼吸机相关性肺炎是最常见的并发症之一。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指使用机械通气治疗48 h或原有肺部感染使用呼吸机48 h以上发生新的病情变化并经病原学证实或拔管后48 h内发生的肺部感染。患者一旦发生VAP易造成脱机困难，住院时间延长，医疗费用增加，甚至危急患者的生命。有关国外文献报道，VAP发生率高达12.2%，病死率高达29.3%[1]；在国内也有相关调查，VAP发病率为43.1%，病死率为51.6%[2]。因此，在机械通气的时候，为了预防相关并发症的发生，不仅要采取相关切实有效的预防措施，还应采取相应的心理干预，这样才能更有效地降低呼吸机相关性肺炎的发生率，在临床上心理干预具有相当重要的地位。本研究通过选取具有完整临床资料的清醒患者100例，其中50例患者通过在常规治疗的基础上实施心理干预，取得了一定的效果，提示在患者机械通气治疗过程中实施心理干预对降低其呼吸机相关性肺炎的发生率具有重要的意义。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集重庆医科大学附属第一医院2010年9月～2011年9月共治疗的100例VAP患者 （不包括原发肺炎者），且均能与医务人员正常沟通。其中男58例，女 42 例，平均年龄（37.3±10.1）岁，上机时间为 5～24 d，机械通气治疗期间根据血气分析，调节呼吸机参数及机械通气时间并加强呼吸道管理，如翻身拍背、吸痰、口腔护理等。患者的病种：慢性阻塞性肺疾病42例；急性有机磷中毒11例；原发疾病合并心力衰竭32例；车祸伤8例；其他7例。插管方式：经口气管插管78例；经鼻气管插管7例；气管切开15例。随机将其分为两组，心理干预组和常规组，每组患者各50例。两组患者在性别、年龄、基础疾病等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。两组患者的病原学检查，检查方法为：每日取下呼吸道分泌物进行细菌培养及药敏检查，连续3 d以上。在被感染VAP患者的呼吸道分泌物中分离出病原菌92株，其分布图见表2。

表1 研究对象的一般资料比较（例）

表2 各种病原菌分布

1.2 研究方法

对照组采用常规治疗，包括：进行呼吸机辅助通气，化痰止咳、纠正酸碱失衡和水电解质紊乱、解痉平喘、根据病原学检查结果使用相应的抗生素、对症支持等治疗及环境的消毒管理；手卫生和人工气道的管理。

干预组在常规治疗的基础上给予改量后的心理措施，主要包括：①患者自身疾病相关的健康教育：对患者讲解自身的疾病病因和治疗原则及疾病发展过程中会出现的心理变化，可让其认识自身的健康教育，使其正确对待疾病，减少一些变化对患者的影响；②支持性心理治疗：充分倾听患者要表达的意思，鼓励患者尽量配合各种治疗，对不能写的患者，采取问答点头式回答方式；③家庭的支持治疗：患者在重症监护病房（ICU）里面无黑夜和白天之分，一天只有短短30 min和家属探视时间，嘱其家属在这短短的时间里把感情更贴切地释放给患者，营造出良好的家庭关系，促进患者的康复。

1.3 观察指标

除观察两组患者的生命体征外，还比较两组VAP发生率，机械通气时间，ICU住院时间，患者死亡率以及每例患者使用抗生素的总费用。

1.4 诊断标准

参照 《中华医学会呼吸病学分会-医院获得性肺炎诊断和治疗指南》的 标准：①肺炎发生在使用呼吸机机械通气48 h以后至人工气道拔出72 h内；②发热，体温高于38℃；③肺实变体征和（或）出现湿啰音；④机械通气前胸部X线片于通气后胸部X线片比较出现肺内侵润阴影或显示新的炎性病变，排除肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、肺塞和呼吸窘迫综合征（AR）等；⑤血白细胞计数 ＞10.0×109/L或4.0×109/L；⑥伴或不伴核左移，呼吸道有脓性分泌物；⑦呼吸道分泌物细菌做血培养2次，重视半定量的培养；VAP特别是机械通气者的痰标本（痰标本采集方法过程完全遵守无菌技术原则），在发病时可以检测出致病菌或在原有的感染基础上找到新的病原体；⑧在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，PaO2/FiO2下降大于30%。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAP的临床症状比较

VAP的临床症状表现见表3。

表3 VAP的临床症状

2.2 干预组与常规组的主要指标比较

通过两组之间的主要指标 （机械通气天数、ICU住院天数、VAP感染率、死亡率和抗生素总费用）的比较可见，给予有效的心理干预对降低呼吸机相关性肺炎的发生有一定作用。主要指标值见表4。

3 讨论

现代医疗模式中心理干预的重要性也逐渐受到广大医务工作者的重视。

表4 干预组与常规组的主要指标比较（±s）

表4 干预组与常规组的主要指标比较（±s）

注：抗生素总费用为实施机械通气期间平均每日应用抗生素的费用；ICU：重症监护病房；VAP：呼吸机相关性肺炎

干预组常规组t/χ2 值P值50 50 8.48±2.52 11.26±2.89 5.128 0.000 11.58±2.97 17.44±4.95 7.183 0.000 17（34）23（46）3.062 0.007 8（16）12（24）0.0023 0.120 3696.06±1128.84 4694.78±1420.97 3.891 0.000组别 例数 机械通气天数（d）ICU住院天数（d）VAP感染[n（%）]死亡[n（%）]抗生素总费用（元）

3.1 患者自身疾病相关的健康教育

有研究表明在人的一生中，有8%～9%的人将会体验到至少一次临床意义上的抑郁，其中约15%的人可能因为抑郁而导致自杀[4]。更何况在ICU里的患者，天天面对的是陌生医务人员和不停止的机械声音，心理必然会产生紧张、恐惧、焦虑、孤独以及睡眠形态紊乱等不同的巨大心理压力，更何况在患者嘴里气管插管，所以作为医务人员，我们不仅要重视患者所患疾病种类和病因，更要有良好的心理干预技巧，对清醒患者要进行心理减压，甚至让患者消除心理压力，这样更有利于患者的康复，本研究也说明了不仅要针对疾病进行治疗，还应对清醒患者自身疾病相关的健康教育进行讲解。

3.2 支持性心理治疗

随着医学的模式转变，“生物-心理-社会医学模式”已经成为医学模式的主要目标，现在的医疗工作重点是“以患者为中心”，不像以前是“以疾病为中心”的模式，患者治疗疾病的同时，心理因素也不容忽视。充分倾听患者要表达的意思，鼓励患者尽量配合各种治疗，对不能写的患者，采取点头式回答方式，加强与清醒患者的交流和沟通，以便及时了解患者心理的感受和相应的需求，及时满足患者，从而减轻其心理产生的压力。所以在临床工作中，加强对患者的心理干预可有效地减少患者心理压力的发生。

3.3 家庭的支持治疗

随着疾病的困扰，患者之前在家庭中的地位也随之改变，更何况经济的压力，患者心理必然会发生改变，所以对清醒患者要充分和家属配合，对患者心理进行减压，使家属配合治疗，让其家属对患者说明在其家庭地位的重要性，这样更有利于患者的康复。

有相关报道在接受机械通气的ICU成人患者中VAP病死率为20%～70%，并且VAP继续威胁着8%～29%接受机械通气患者的健康[3]。本文改良后的心理干预措施作为对降低VAP发生的措施在临床上是很容易实施，几乎经济成本为零，而相应的有效性也是明显的。心理干预跟药物治疗是不能相提并论的，它作为物理治疗的一部分，也有大量文献报道物理治疗能促使气道内分泌物的排除，如：景继勇等[5]研究进一步证实通过综合胸部物理治疗促使气道内分泌物的排除，可以预防机械通气患者VAP的发生。所以在对ICU使用机械通气的患者治疗相关疾病的同时，还应加强患者相应基础疾病的治疗及护理，如果基础疾病得到及时的治疗及护理后，也可以提高患者的自身免疫力，从疾病本身来讲，治疗的目标更要着重于提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈[6-10]。

心理干预也可称为行为矫正，是指干预的重点放到可观察到的外在行为或具体描述的心理状态[11-12]，通过学习来调查或改变个体的异常病态心理和躯体症状，以建立健康行为。患者在使用呼吸机后明显知道了病情在加重，会增加患者心理的焦虑情绪，所以应使患者消除焦虑情绪，增加自信心。有研究表明认知-行为治疗可能有一种持久的作用，可以保护患者在药物治疗后不出现疾病的复发[13-14]。本研究所采用的方法主要为通过改良后的心理干预措施来提高患者的“否认”心理防御反应程度，从而降低患者焦虑情绪反应的程度。心理因素在人疾病发生与康复中起着非常重要的作用。所以在今后的医疗护理工作中应重视心理护理，加强对特殊患者实施相应的心理干预，积极主动地开展健康宣教及心理宣教，使心理学在医疗护理领域中发挥积极的作用，这样更能体现人为关怀，也使相应的患者的“看病贵”的观点得到减轻甚至消除。让医患之间的关系更加和谐和密切，使患者积极的配合治疗。

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