重症对冲性颅脑损伤的手术方式选择与效果对比

陶英群 李智勇 许 峰 闻 亮 张佑迁 蒋 为

沈阳军区总医院神经外科，辽宁沈阳 110840

对冲性颅脑损伤是颅脑外伤中最复杂的一种形式，是暴力作用的对冲部位产生的颅脑损伤。一般冲击点处所受作用力最大，直接损伤部位多出现颅骨骨折，伴有或不伴硬膜外血肿，对冲部位出现脑挫裂伤合并颅内血肿或硬膜外血肿，颅脑损伤部位继发的血肿、出血进展程度各异，预后多较差。治疗上，临床医生多根据颅脑挫伤、颅内血肿或脑组织水肿占位情况，决定手术的策略、时机与方法，术中或术后患者常并发对侧血肿，预后不佳。本研究回顾性分析105例重症颅脑损伤的患者资料，比较不同手术方式患者术前、术后Glasgow评分及血肿变化、中线位移程度，旨在探讨重症脑损伤患者的手术方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择沈阳军区总医院神经外科2008年3月～2013年4月收治的重症对冲性颅脑损伤患者105例，其中男 78例，女 27例，年龄 19～71岁，平均（44.5±9.7）岁。患者均为枕部着地对冲伤，车祸致伤76例，跌伤29例。患者伤后表现为原发性昏迷，合并着力部位硬膜外血肿或骨折，术前Glasgow评分[1]3～7分；术前CT提示双侧额颞部挫伤或额部脑挫裂伤24例，单侧额颞部挫裂伤合并血肿81例，伴53例着力部位硬膜外血肿患者。所有患者脑池、脑室均受压，或消失或变小，脑组织均出现水肿，均进行了二次开颅手术。选择单纯性颅脑损伤且术后病情稳定的患者，入院后先后两次行相对部位开颅手术的患者作为研究病例。排除标准：治疗过程因严重并发症导致病情恶化者，合并其他致命性损伤的患者。患者按随机数字表分为A、B、C三组，其中A组41例行单侧额颞部血肿清除术联合单侧颅脑去骨瓣减压术，B组31例行双侧额颞部血肿清除术联合单侧或双侧颅脑去骨瓣减压术，C组33例行硬膜外血肿清除术，联合单侧或双侧额颞部血肿清除术和去骨瓣减压术。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究均经患者或家属知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 手术指征[2-3]

①急性硬膜外血肿：颞部血肿超过20 mL、急性硬膜外血肿超过30 mL，需即刻开颅行血肿清除术，病情较重，如双侧瞳孔散大及脑疝时间较长者需去除骨瓣以增加将颅内压的效果。颞部血肿量在20 mL以下、急性硬膜外血肿量在30mL以下者视患者意识、肢体运动功能、瞳孔变化等情况决定是否开颅还是保守治疗。Glasgow评分大于8分、中线位移小于5 mm、无语言、意识及肢体运动障碍的患者可暂时保守治疗，并密切观察病情变化，必要时即刻开颅。②急性硬膜下血肿：颞部血肿超过20 mL、急性硬膜下血肿超过30 mL，中线位移大于5 mm或血肿厚度大于10 mm者，即刻开颅行血肿清除术，颅压居高不下者去除骨瓣。颞部血肿不足20 mL、急性硬膜下血肿低于30 mL、Glasgow评分在9分以上、中心位移小于5 mm的急性硬膜下血肿患者可先保守治疗，密切观察病情变化，如GOS评分下降超过2分并出现进行性意识障碍的患者，应立刻开颅行血肿清除术。③急性脑挫裂伤和颅内血肿：急性脑实质损伤者，出现肢体运动障碍、瞳孔改变、进行性意识障碍，CT显示明显占位者应立即开颅行血肿清除术，脱水治疗后颅内压仍高和脑灌注压力依旧很低的患者，应即刻行开颅血肿清除手术[4]；急性脑实质损伤者如无肢体运动障碍、无瞳孔改变、无意识障碍、CT未见明显占位者，可严密观察病情变化，行保守治疗。额颞顶叶挫裂伤，中线位移大于5 mm、脑组织体积超过20 mL，伴基底池受压者应即刻开颅行血肿清除术。④急性后颅凹血肿：后颅凹血肿超过10 mL，基底池受压或消失、四脑室变形、梗阻性脑积水的患者应即刻手术[5]，否则可保守治疗，但需要密切观察病情变化，不定期CT复查，必要时即刻开颅手术。⑤凹陷性颅骨骨折：闭合性凹陷性骨折凹陷深度大于1 cm、患者有明显神经功能障碍、压迫静脉窦引起血液回流障碍并继发恶性颅压升高的患者及开放性凹陷性骨折的患者应即刻行开颅血肿清除术，否则可保守治疗。

1.3 手术方法

患者首次开颅手术后立即复查头颅CT，并行二次开颅手术。A组行单侧额颞部血肿清除术联合单侧颅脑去骨瓣减压术，根据血肿情况决定对侧硬膜外血肿清除的时机（即刻或稍后）；B组行双侧额颞部血肿清除术联合单侧或双侧颅脑去骨瓣减压术，根据血肿情况决定对侧硬膜外血肿清除的时机（即刻或稍后）；C组着力部位硬膜外血肿患者，行硬膜外血肿清除术，联合单侧或双侧额颞部血肿清除术和去骨瓣减压术。根据病变情况决定手术策略与时机，一般优先处理迅速进展的病变，如发生脑疝者首先处理，无脑疝者应考虑中线位移方向，如双侧血肿均进展迅速，要优先处理硬膜外血肿；脑组织膨出、颅内压升高者，术后立刻行CT扫描，根据扫描结果，视对侧血肿及挫伤情况决定是否行对侧血肿开颅清除术。

1.4 手术效果评价

记录并对比三组患者术后1、3、7 d时Glasgow评分；并对比首次术后颅脑中线位移程度及对侧血肿变化情况。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 术前及术后1、3、7 d三组患者Glasgow评分比较

分别于术后1、3、7 d对三组患者Glasgow评分进行比较，术后1、3 d三组患者Glasgow评分差异无统计学意义（P＞0.05），但A、C两组Glasgow评分高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后 7 d三组Glasgow评分差异有统计学意义（P＜0.05），其中A、C两组患者Glasgow评分高于B组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表1。

表1 术前及术后1、3、7 d三组患者Glasgow评分比较（分，±s）

表1 术前及术后1、3、7 d三组患者Glasgow评分比较（分，±s）

注：与B组比较，*P＜0.05

A组B组C组F值P值41 31 33 5.41±0.51 5.54±0.37 5.73±0.59 2.107 0.126 7.16±0.69*6.83±0.58 7.32±0.64*2.762 0.067 8.34±0.92*7.96±0.67 8.60±0.75*2.925 0.058 10.07±0.89*8.86±0.72 10.39±1.00*3.229 0.044组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d

2.2 术后患者中线位移与对侧血肿厚度对比

术后CT结果显示，B组患者中线位移程度及血肿厚度最大，A组次之；A、B两组患者中线位移程度及血肿厚度均显著高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 三组患者术后中线位移及对侧血肿厚度比较（cm，±s）

表2 三组患者术后中线位移及对侧血肿厚度比较（cm，±s）

注：与C组比较，*P＜0.05

A组B组C组F值P值41 31 33 1.63±0.25*1.85±0.37*0.78±0.19 3.481 0.034 3.25±0.52*3.67±0.68*1.04±0.29 3.795 0.026组别 例数 中线位移程度 对侧血肿厚度

3 讨论

《颅脑损伤外科治疗指南》[6]中对重症对冲性脑挫裂伤并没有具体的治疗规范，临床一般以硬膜下血肿、硬膜外血肿及脑挫裂伤的手术策略作为参考。一般中线结构位移明显、明显占位、严重压迫脑室的挫伤及血肿，应优先行颅内血肿清除术，术后再根据CT检查确定对侧血肿及挫裂伤变化情况，决定是否行对侧颅内血肿清除术及去骨瓣减压术。在临床工作中发现，硬膜外血肿进展多较硬膜下血肿和脑挫裂伤进展快，首次针对伤侧血肿的开颅手术及挫裂伤脑组织清除减压术后，对侧往往迅速继发出血，造成脑干摆动、二次脑疝等，患者预后极差。对冲性重症颅脑损伤患者多合并硬膜下、硬膜外血肿及脑挫裂伤，各种损伤不断变化、相互影响[7]，早期手术利于清除坏死脑组织及颅内血肿，增加脑灌注、降低颅内压，保护神经功能、改善脑代谢。但是如果损伤血管尚未稳定时，灌注压上升、颅内压下降的同时，常会引起弥漫性出血。因此，在保守治疗时，应适当升高血压以维持相对正常的脑灌注压，适当延迟手术会减少弥漫性出血的几率。基于此，笔者总结出对冲性重症颅脑损伤的手术时机及注意事项为：①重症对冲性颅脑损伤病例的手术时间与单纯性硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑挫裂伤相比，应适当延后[8]。②手术方法参考《颅脑损伤外科治疗指南》，但应充分考虑到各损伤部位的挫伤及血肿的进展情况，对于双侧均呈进展趋势的血肿或挫伤应优先处理，硬膜外血肿也应优先处理。③对于保守治疗病例，一定要密切观察患者瞳孔、意识及肢体功能变化，随时随地做好手术的准备，必要时立即手术治疗。

对于颅内压升高的患者，应根据血肿、脑实质损伤及脑组织水肿的严重情况，来决定是否立即行血肿清除及挫裂伤坏死脑组织清除减压术。其次围术期患者及保守治疗的患者，应积极控制颅内压低于20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[9]，可采取控制体温、抬高床头、预防癫痫、保持颈静脉回流畅通、保持呼吸道畅通、维持血压和血容量、维持动脉血氧分压、脑灌注高于70 mm Hg，必要时给予气管插管、肌松剂和镇静剂、呼吸机辅助通气等措施，另外侧脑室穿刺行脑脊液引流，也是控制颅内压的有效手段，颅内高压无法通过脑脊液引流来控制的患者，及不能引流者，可快速静脉滴注甘露醇，以期降低颅内压，同时注意调整呼吸，适当降低PaCO2[10]，维持血浆渗透压低于320 mOsm/（kg·H2O）。

本研究通过对比3种手术方式治疗对冲伤重症颅脑损伤患者的效果，发现A组和C组两种术式对患者1周后Glasgow评分改善程度优于B组患者。而术后C组患者中线位移程度及血肿厚度变化较A、B两组患者要小。

综上所述，对冲性颅脑损伤患者原发部位硬膜外血肿的变化显著，容易对脑组织造成二次压迫，患者术后二次出血较常见，及早处理明显进展的硬膜外血肿，尤其注意脑疝早期患者，可明显改善患者预后，对于脑疝早期或无脑疝的患者，应优先处理进展趋势显著的病变侧，如双侧均呈进展性，应优先处理硬膜外血肿侧的病变[11]。对于颅内压正常者，应针对脑挫裂伤及血肿的变化决定是否行对侧开颅手术

[1]中国医师协会神经外科医师分会.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经外科杂志，2009，25（2）：100-101.

[2]刘百运，江基尧，张赛.急性颅脑创伤手术指南[M].北京：北京科学技术出版社，2007：58.

[3]江基尧.我国颅脑创伤救治现状与展望[J].中华创伤杂志，2008，24（2）：81-82.

[4]江基尧.广泛性脑挫裂伤合并重症颅内高压患者的手术原则[J].中国现代神经疾病杂志，2006，6（3）：166-168.

[5]Bhalla T，Dewhirst E，Sawardekar A，et al.Perioperative management of the pediatric patient with traumatic brain injury[J].Paediatr Anaesth，2012，22（7）：627-640.

[6]程建杰，潘云，陈灿中，等.标准外伤大骨瓣减压术及多点硬脑膜开窗治疗对冲性额颞脑挫裂伤的分析[J].重庆医学，2010，39（13）：1703-1705.

[7]龙连圣，辛志成，王伟明，等.有创颅内压监测在创伤性急性双侧半球弥漫性脑肿胀治疗中的作用[J].中华创伤杂志，2012，28（11）：984-987.

[8]Jiang JY.Recent advance and current status of management for head trauma in China[J].Chin J Traumatol，2008，11（4）：222-224.

[9]缪亦锋，蔺玉昌，鲁晓杰.对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝的诊断及手术救治[J].中华创伤杂志，2010，26（5）：427-429.

[10]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：31.

[11]Park YS，Kim JP，Chang WS，et al.Management of a DBS system in patients with traumatic brain injury：case report[J].Neuromodulation，2011，14（3）：214-218.