有创冠状动脉造影和C T冠状动脉成像对诊断冠心病的可重复性研究

王志平 杨 蓉 周 海

首都医科大学附属北京天坛医院放射科，北京 100050

随着社会老龄人口的增多，冠心病（coronary heart disease，CAD）的发病率不断上升，严重威胁着人类的健康，成为世界上致死率最高的疾病之一，在临床症状出现之前早期诊断对治疗和预防具有重要的临床意义[1]。有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）是诊断冠心病的金标准[2]，但它是一种具有心律失常、心肌梗死、冠状动脉穿孔和意外潜在严重并发症的有创检查；近年来，随着计算机三维重建技术的发展，CT冠状动脉成像（CT coronary angiography，CTCA）有了突破性的进展，其具有无创、诊断准确性高及阴性预测值高的优势，能短期内重复检查，其应用也越来越广泛；但无论是哪种方法，对于不同的医师或是同一医师诊断CAD的结果仍然会存在偏差。国内对不同医师或同一医师采用ICA及CTCA诊断CAD的可重复性研究较少，因此，本研究在参考国外文献的基础上对ICA及CTCA诊断CAD的可重复性进行探讨，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年11月～2013年1月在北京天坛医院放射科同时完成ICA及CTCA检查，且符合入选标准的患者100例，两种检查间隔时间小于30 d，均为疑似CAD患者，其中，男67例，女33例，年龄45～73 岁，平均（58±10）岁，平均体质量指数为（26.73±3.62）kg/m2。入选标准：ICA图像各支冠状动脉显示清晰，CTCA图像质量评分≥2分；排除标准：心率难以控制在90次/min者，冠状动脉支架术后者，冠状动脉旁路移植术后者。

1.2 影像学检查方法

1.2.1 ICA影像学检查方法 采用德国西门子AXIOM artis dBC数字血管造影系统，穿刺右桡动脉或右股动脉行选择性冠状动脉造影。对比剂用碘普胺370 mgⅠ/mL或碘海醇350 mgⅠ/mL，以4.0～5.5 mL/s的速度注射，采用三时相对比剂注射方案，即第一时相注射对比剂50～60 mL，第二时相注射对比剂与生理盐水的混合液30 mL，第三时相注射生理盐水40 mL[3]。

1.2.2 CTCA影像学检查方法 采用美国通用电气公司的Light speed VCT型64排螺旋CT扫描。患者取仰卧位，由足侧向头侧进行心脏定位扫描、冠状动脉钙化积分扫描、CTCA扫描。扫描参数为：管电压120 kV、管电流420～500 mAs、重建层厚0.75 mm、准直器宽度0.6 mm×32 mm×2 mm、重建视野 25 cm×25 cm。 对比剂使用原则同ICA法。当升主动脉内的信号达到预先定义的100 HU这一阈值时，CT开始自动扫描，患者憋气8～9 s，同时在患者胸前壁连接4个电极监测心电图，获得心脏整体的信息；控制心率在90次/min以内，若大于90次/min者给予美托洛尔（倍他乐克）12.5～25.0 mg口服。

1.3 图像质量评定标准

图像质量评定按照4分法进行[4]，1分：图像质量差，血管节段不连续，有明显伪影，甚至无法辨认血管结构，不能用于诊断；2分：图像质量一般，有中等伪影，血管边缘模糊，无结构缺失，轴面扫描结合重建图像可以诊断；3分：图像质量好，可有少量不影响诊断的伪影，血管边缘较清晰，可以诊断；4分：图像质量极好，无运动伪影，血管边缘清晰锐利，可以诊断。

1.4 图像分析

ICA及CTCA图像分别由2名经验丰富的影像科医师分析其影像资料，即2名ICA医师均按照盲法原则独立分析这100例患者的ICA影像资料，30 d后，其中1名按照盲法原则重复分析。另2名CTCA医师按照同样的方法分析CTCA影像资料。最后分别核对2名ICA及CTCA医师的诊断结果并协商形成一致的看法作为最后诊断结果。当医师读取影像资料时，一定要充分考虑到运动伪影、心率、钙化的影响，尤其当存在钙化病变时，狭窄程度的判断就不是很准确。冠状动脉狭窄程度分级采用目测直径法[5]：1级，无狭窄；2级，狭窄＜50%；3级，50%≤狭窄＜75%；4级，75%≤狭窄 ＜100%；5级，狭窄=100%，即闭塞。CAD的诊断标准为：至少1处冠状动脉管腔狭窄程度≥50%。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。医师间及同一医师的诊断一致性采用Kappa分析法，即K值=0.65～0.75为一致性好，K值 ＞0.75为一致性极好。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICA及CTCA诊断结果的Kappa分析

ICA及CTCA医师间和同一医师两种方法诊断冠状动脉狭窄程度的可重复性行Kappa分析，结果见表1。

由表1可以看出，ICA及CTCA医师间和同一医师两种方法诊断冠状动脉狭窄程度的K值＞0.75，这说明ICA及CTCA医师间和同一医师两种方法诊断冠状动脉狭窄程度的可重复性极好。且同一医师K值较医师间高，ICA法较CTCA高。

表1 2名医师间和同一医师使用ICA、CTCA诊断CAD的Kappa分析

2.2 ICA及CTCA诊断冠状动脉狭窄程度完全一致的节段数及比率

本组100例患者共有1600个冠状动脉节段，其中ICA共诊断1454个节段，占90.88%；CTCA共诊断1485个节段，占92.81%。ICA及CTCA医师间和同一医师两种方法诊断冠状动脉狭窄程度一致性的结果见表2。

表2 医师间和同一医师ICA及CTCA两种方法诊断冠状动脉狭窄程度一致性[n（%）]

由表2可以看出，医师间和同一医师ICA及CTCA两种方法诊断冠状动脉狭窄程度一致性的冠状动脉节段数占总节段数的比率均大于75%，以狭窄程度≥50%为诊断CAD的标准，医师间和同一医师ICA及CTCA两种方法诊断CAD的比率均大于94%。同一医师诊断冠状动脉狭窄程度或CAD一致的冠状动脉节段数占总节段数的比率均高于医师间，诊断冠状动脉狭窄程度比较，两者差异有统计学意义（P＜0.05），诊断CAD两者比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

3 讨论

目前诊断CAD的主要手段为ICA及CTCA，但两种诊断方法均采用目测评分法，这势必会造成一定的误差，不同医师之间及同一医师前后两次的诊断也会产生差异。

3.1 ICA诊断CAD的可重复性

ICA时间分辨率高，无论是收缩期还是舒张期，以及检查时患者的心率如何，其图像质量稳定；ICA图像的空间分辨率高，对细小分支病变的显示清晰，且不受冠状动脉钙化的影响[6]。因此，目前ICA仍为诊断CAD的金标准，因而很少有学者研究它的可重复性。本研究结果显示，ICA医师间K值为0.89，同一医师K值为0.90，医师间及同一医师诊断CAD的可重复性极好。同一医师可重复性略高于医师间，可能与同一医师把握的诊断标准更稳定有关，但二者差异不大。此结果充分说明，ICA诊断CAD的准确性和可重复性好，仍然为诊断CAD的参考标准。

3.2 CTCA诊断CAD的可重复性

Stolzmann等[7]分别诊断94例64排CT和115例DSCT图像，以ICA为参考标准进行对比，结果显示CTCA诊断医师间的可重复性随着阅读影像资料数量的增加而增高，有400份CTCA阅读经验者诊断CTCA的准确性和医师间的一致性均较高。国外有文献报道CTCA诊断CAD的可重复性从中等到极好（K=0.68～0.94）不等[8-9]。 本研究结果显示，CTCA 医师间和同一医师的可重复性较好，医师间K值为0.79，同一医师K值为0.81，同一医师可重复性略高于医师间，与上述文献报道结果一致。此结果表明，CTCA诊断CAD的准确性和可重复性较好，为目前诊断CAD的较为理想的无创检查方法，但是其诊断的可重复性低于ICA。

综上所述，ICA及CTCA医师间和同一医师两种方法诊断冠状动脉狭窄程度的可重复性极好，且同一医师K值较医师间高，ICA法较CTCA高。因此，这需要相关学者不断提高诊断水平，最好是由2名医师协商达成一致诊断结果。

[1]申燕艳，李荣富.64排螺旋CT冠状动脉成像与冠脉造影对冠心病诊断的对比研究[J].广西医科大学学报，2012，29（2）：243-245.

[2]Oevrehus KA，Boettcher M，Larsen HM，et al.Impact of procedure volume and operator experience on the diagnostic accuracy of computer tomographic coronary angiography[J].J Am Coll Car diol，2009，53：264.

[3]崔燕海，黄美萍，梁长虹，等.64层螺旋CT冠脉CTA对比剂注射方案优化[J].中国医学影像技术，2008，24（3）：374-376.

[4]Ko SM，Kim NR，Kim DH，et al.Assessment of image quality and radiation dose in prospective ECG-triggered coronary CT angiography comared with retrospective ECG-gated coronary CT angiopraphy[J].Int J Cardiovasc Imaging，2010，26（1）：93-101.

[5]Writing GM，Lloyd JD，Adams RJ，et al.Heart disease and stroke statistics：2010 update：a report from the American Heart Association[J].Circulation，2010，121：948-954.

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[7]Stolzmann P，Scheffel H，Schertler T，et al.Radiation dose estimates in dual-suoruce computed tomography coronary angiography[J].Eur Radiol，2008，18：592-599.

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[9]Patel MJ，de Lemos JA，McGuire DK，et al.Evaluation of coronary artery calcium screening strategies focused on risk categories：The Dallas Heart Study[J].Am Heart J，2009，157（6）：1001-1009.