中医药治疗心力衰竭临床随机对照试验文献的方法学评价

李 明，谢世阳

心力衰竭（HF）是一种复杂的临床症候群，是各种心脏疾病导致心功能不全的综合征，中医药能明显改善心悸、气短、乏力等主要症状以及相关心衰体征及心功能指标，为了了解中医药治疗HF临床试验的设计现状，从中发现存在的问题，以冀进一步提高中医药临床研究水平，对国内近十年的中医药治疗HF临床文献进行检索，并按循证医学（evidence based medicine，EBM）的要求，对其中的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）文献进行了方法学评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源 1999年—2009年国内生物医学期刊发表的有关中医药治疗心衰的临床研究文献。

1.1.1 检索方法 采用机检方法，选用中国期刊全文数据库（CNKI，1999年—2009年），以“心力衰竭”为主题词，同时以“中医”、“中药”、“中医药”、“中西医结合”作为检索词进行检索，同时选用中国医用信息资源系统（维普）和万方数据资源系统，以“心衰”为检索词各库交叉检索，以免漏检。

1.1.2 纳入标准 分析检索到的文献，根据国际Cochrane协作网工作手册（Handbook）对RCTs的定义，即凡文献中述及“随机分组”的中医药治疗HF的临床试验纳入分析。

1.1.3 排除标准 排除中医药治疗HF的非随机临床试验、个案报道、基础研究、理论探讨、动物实验、综述及重复发表文献。

1.2 评价内容 根据临床流行病学原理及国际随机对照试验报告统一标准（CONSORT声明），按照治疗文献评价原则，确立对RCT文献评价的具体内容：①是否说明了研究对象的选择原则，包括样本来源的描述及控制、诊断标准、纳入与排除标准、中医证型及基线资料可比性；②是否说明随机分组方法及是否做到随机分配隐藏；③是否应用盲法及盲法是否成功；④样本含量及估算方法；⑤是否说明患者依从性、病例退出和随访结果及原因；⑥干预措施的具体内容是否明确可行；⑦是否正确应用统计学方法对结果进行分析；⑧有无伦理学及不良事件的记录；⑨是否有明确的观察指标及疗效判定标准。

1.3 统计学处理 以百分率表示文献构成比，进行描述性分析。

2 结 果

2.1 临床随机对照试验文献一般情况 共检索到符合要求文献169篇，对各年度的RCTs文献数量进行统计，发表RCTs文献数呈整体上升趋势。详见表1。

表1 1999年—2009年RCTs文献发表情况分析

169 篇文献中，69.82%（118／169）文献有摘要，13.61%（23／169）文献有中英文摘要。描述研究对象来源于住院和／或门诊患者的RCTs79.29%（134／169）。75.74%（128／169）文献有诊断标准，而大部分文献未明确诊断标准，均简述为“参照心力衰竭诊断标准”。有34篇文献给出了明确的纳入标准，占20.12%（34／169）。47篇文献有具体的排除标准，占27.81%（47／169）。共有45.56%（77／169）的文献提出了中医证型，出现频次较多的前3个证型分别是气虚血瘀25篇，气阴两虚18篇，阳虚水泛13篇。有96.45%（163／169）的文献提供了基线资料，其中有141篇文献基线资料较为全面，包括性别、年龄、病程、发病诱因、心功能分级，部分文献还包括中医辨证分型，其中有22篇文献提供了基线资料，却未说明基线资料比较情况。141篇文献进行了基线资料比较，均描述两组治疗前相关资料无统计学意义，具有可比性，4篇文献未提供基线资料，却进行了基线资料比较。

2.2 随机对照试验实施情况分析 有13.02%（22／169）的RCTs干预措施采用了中药基本方加减，90篇文献干预措施为辨证选用中药复方，5 3篇治疗组以中成药干预。1.7 8%（3／169）的RCTs干预措施为中西医结合治疗。观察疗程小于3个月者150篇，疗程最短者1d，≥3个月者9篇，占5.33%（9／169），此外有10篇文献未对观察疗程进行明确说明。观察指标不明确或疗程过短容易使结果可信度降低。有59.76%（101／169）的文献描述了具体统计方法，68篇文献无具体统计方法说明，有7篇文献给出了P值的具体数值。统计方法描述的缺失容易导致统计结果缺乏真实性。只有2篇文献明确描述签署知情同意书，且试验经伦理委员会批准。25.44%（43／169）的文献报道了不良反应。疗效评价标准采用中医评价标准的RCTs有75篇，西医评价标准的38篇，有1篇采用自拟的疗效判定标准，5篇文献无疗效标准。

2.3 临床随机对照试验文献的质量评价 169例RCTs文献中，样本量小于50例有19篇，样本量50例～100例有113篇，样本量100例～200例32篇，样本量大于200例5篇，最小样本量为17例，最大样本量为424例。无一篇文献说明样本量的估算方法。只有15.38%（26／169）的文献对随机法进行了具体描述，11篇采取随机数字表进行随机分配，15篇描述为“按就诊顺序随机分组”，为半随机分组，不属于真正意义上的随机分配方案。其余129篇文献则均简述为“随机分为两组”。仅有1篇采取了随机分配隐藏。3.55%（6／169）的RCTs采取了盲法，且均为双盲，即对医务人员和患者均实施盲法，其盲法采用药物双模拟以保证盲法的实施。有4.14%（7／169）的文献报道了失访与退出病例，其中有4篇文献对退出与失访原因进行了说明。采用Jadad量表对169篇RCTs的方法学质量进行评价，RCTs分为0～5分，其中0～2分为低质量研究，3分～5分为高质量研究。结果显示：0分文献14篇，1分文献135篇，2分文献14篇，3分文献3篇，4分文献2篇，5分文献1篇。低质量的文献数较多，高质量的文献数较少。

3 讨 论

循证医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于患者。目前我国越来越重视循证医学，医学各个学科越来越多的采用循证医学方法指导临床实践、制定临床研究计划、解释研究结果，其理念也贯穿于中医临床科研的整个过程，为中医药的发展提供更多的依据。随机对照试验为循证医学提供依据，优秀的RCT设计不但能节约研究成本，使研究结果更加真实，结论更加可信。目前国内发表的RCTs设计与实施不够规范，难以提供循证医学所需的最佳证据。为此，通过对近十年国内主要杂志期刊刊登的中医药治疗心衰的RCT文献调查，发现目前主要存在以下几个方面的问题：

3.1 随机分配存在问题 对随机的方法交代不清或无交代。其次，对随机的概念理解不清。随机分配方法确保对比组间基线均衡可比，被认为是减少两组患者选择偏倚的最佳方法［1］，成功地实施随机分配依赖于两个相关的步骤［2］：①产生随机分配序列并用于随机分配到试验组和对照组；②随机分配方案在随机分组中的隐匿。只有15.38%（26／169）的文献对随机法进行了具体的描述，11篇采取随机数字表进行随机分配，15篇描述为“按就诊顺序随机分组”，为半随机分组，不属于真正意义上的随机分配方案。其余129篇文献则均简述为“随机分为两组”。仅有1篇采取了随机分配隐藏。

3.2 盲法比例低 在从事实验流行病学研究工作的过程中，由于受研究对象和研究者主观因素的影响，在设计、资料收集或分析阶段容易出现信息偏倚，为避免这种偏倚在设计时可采用盲法，使研究者或研究对象不明确干预措施的分配，研究结果更加真实、可靠。分为单盲（single blind）、双盲（double blind）、三盲（triple blind）。本次调查的169篇RCT中仅有6篇使用了盲法，占3.55%。使用盲法的6篇文献中无一篇对盲法的实施做具体描述。

3.3 缺乏明确的纳入与排除标准 超过50%有组间可比性设计，但对病人依从性未作交代（仅1篇）。因该病种的特殊原因，大部分病人容易复发而需长期治疗，所以病人对治疗的依从性问题将在很大程度上决定试验结果的可靠性，需依从性＞90%方可靠。

3.4 样本量低且没有具体的估算方法 正确的样本含量估算是临床医学科研中的重要内容，对样本含量进行正确的估算，获得适当的样本含量，既可以节省大量的人力、物力和财力，同时也可以减少对受试者造成的潜在伤害，使研究结果真实可靠［3］。在169篇RCTs中，样本量大于1 0 0例的文献占2 1.8 9%（37／169），无一篇对样本量估算进行说明，影响了试验结果的真实性和可靠性。

3.5 组间基线资料统计不全 对组间临床基线特征的可比性分析是评价组间均衡的重要方法［4］。有96.45%（163／169）的文献提供了基线资料，141篇文献进行了基线资料的比较，均描述两组治疗前相关资料无统计学意义，具有可比性，其中有22篇文献提供了基线资料，但未说明基线资料比较情况。4篇文献未提供基线资料，却进行了基线资料比较。

3.6 观察疗程短 中医药作用缓和，长期应用可缓解心衰症状，改善心衰预后，需要长期随访，目前心衰的临床观察疗程短，随访时间短，大大降低结果的可信度。文献中疗程最短者仅一d，大于3个月的9篇，占5.33%。大多集中在4周～8周。

3.7 缺乏对病人依从性的描述 依从性是治疗措施执行情况的表现，对依从性的描述能增加结论的正确性和可信度。所调查文献中对依从性有明确描述的RCT仅1篇，其余交代不详。3.8 统计处理方法选用正确能使结果准确 对试验结果进行统计学处理的有103篇（60.95%），其中明确交代的有101篇，选用的统计学方法包括χ2检验（65篇），t检验（81篇），秩和检验（7篇），Ridit检验（16篇），U检验（2篇），方差分析（40篇），卡方检验（9篇），其中部分同时进行两种以上检验。

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［2］聂莉芳，徐建龙.中医药治疗IgA肾病临床随机对照试验文献的方法学评价［J］.中国中西医结合肾病杂志，2009，3（10）：229－231.

［3］费小凡，杨利平，刘春雨.糖尿病及其并发症治疗随机对照试验文献方法学评价［J］.华西医学，2000，15（3）：270－271.

［4］王家良.临床流行病学［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，2001：47.

［5］Moher D，Kenneth FS，Douglas GA，etal.The CONSORT statement：Revised recommendation for improving the quality of reports of parallel group randomised trials［J］.Chin J Evid Based Med，2005，5（9）：702.