230例糖尿病足部溃疡感染病原菌分布及药物敏感性分析

马明坤，闫卫利，李绍红，蒋志云，唐 萍

(天津中医药大学第二附属医院检验科，天津 300150)

糖尿病患者由于血管、神经病变共同作用导致足部溃疡、坏疽，这是一种进行性波及肢体大中微血管、导致神经病变的常见严重慢性并发症，是糖尿病最为严重的并发症之一，容易继发各种感染。据中华医学会糖尿病学会糖尿病学组1992年回顾性调查，在糖尿病相关的低位远端截肢中有85%是发生在足部溃疡后［1］。Lavery 等［2］发现合并下肢感染的糖尿病足(diabetic foot，DF)患者截肢的危险性是其他未感染者的154.5倍。近年来，有报道显示随着第3代头孢菌素等抗菌药物的广泛应用，感染的控制较过去明显改善，但病原菌对抗菌药物的敏感性也不断变化［3］。本文对天津中医药大学第二附属医院近2 a糖尿病足合并感染患者分泌物细菌培养结果进行了回顾性分析，旨在观察常见病原菌分布及耐药性是否发生了变化，并为临床合理选择抗菌药物提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料

收集2011年6月至2012年12月符合1999年世界卫生组织(WHO)制订的糖尿病诊断标准患者230例。其中男149例，女81例;年龄25～93岁，平均(65.59 ±25.24)岁，糖尿病史 4 ～35 a。糖尿病足溃疡严重程度按 Wagner分级［4］，其中2级22例，3级90例，4级82例，5级36例。

1.2 方法

上述天津中医药大学第二附属医院门诊及住院糖尿病足感染患者病例资料，对其足部溃疡分泌物病原菌(剔除2周内重复检出的菌株)及药敏结果进行回顾性分析。细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK 2 compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪及其配套用鉴定、药敏卡，手工鉴定及药敏参照《全国临床检验操作规程》(第3版)［5］。接种用培养基购自法国生物梅里埃公司。质控用标准菌株金葡菌(ATCC 25923)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)，由天津市临检中心提供。

1.3 统计学分析

2 结果与分析

2.1 DF感染细菌培养结果

230例糖尿病足患者足部溃疡分泌物培养共分离出细菌234株，无细菌生长11例，细菌培养阳性率为95.22%。其中革兰阴性菌138株，占59.0%，见表1;革兰阳性菌 94 株，占 40.2%;真菌2株，占0.8%，见表2。其中2种及2种以上细菌混合感染15例(因例数较少未做进一步统计)，占前3位的细菌为金葡菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌，见表3。

表1 糖尿病足伴感染患者足分泌物革兰阴性菌分布Table 1 G－bacteria distribution of patients with diabetic foot ulcer surface infection

表2 糖尿病足伴感染患者足分泌物革兰阳性菌及真菌分布Table 2 G+bacteria distribution of patients with diabetic foot ulcer surface infection

表3 糖尿病足伴感染患者足分泌物前10位细菌分布Table 3 The top ten bacteria distribution of patients with diabetic foot ulcer surface infection

2.2 抗菌药物敏感性

2.2.1 常见革兰阴性菌对常用药物的敏感率DF分泌物培养常见的革兰阴性菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南敏感性较高，均在85%以上(表4)。

2.2.2 常见革兰阳性菌对常用药物的敏感率DF分泌物培养常见的金葡菌、表皮葡萄球菌对利福平、万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感性较高，粪肠球菌对万古霉素、利奈唑烷、氨苄西林敏感性较高(表5)。由于真菌仅2株，未做敏感率统计。

表4 常见革兰阴性菌的药物敏感率(%(n/n))Table 4 The drug susceptibility of the popular G－bacteria(%(n/n))

续表4

表5 常见革兰阳性菌的药物敏感率(%(n/n))Table 5 The drug susceptibility of the popular G+bacteria(%(n/n))

3 讨论

3.1 细菌分布

本研究结果显示，DF患者足部溃疡分泌物中分离出的234株细菌中，革兰阴性菌138株，占59.0%，革兰阳性菌94株，占40.2%;真菌2株，占0.8%。谢志勇等［6］对135例糖尿病足感染患者进行细菌培养和药敏实验，结果显示革兰阴性菌占53.7%、革兰阳性球菌占44.4%，真菌占1.9%。杨毅等［7］关于125例糖尿病足伴感染患者的病原菌菌谱及药敏试验结果显示，革兰阴性杆菌占52.7%，革兰阳性球菌占36.6%;真菌占10.7%。关小宏等［8］研究了26 a来3个不同阶段DF感染细菌谱，革兰阳性菌感染率逐年下降，革兰阴性菌感染率逐年上升。但主要感染细菌从1997年排前3位的以革兰阴性杆菌为主转变为近5 a来以革兰阳性球菌排前3位的格局，真菌感染比例有所升高。本研究中革兰阴性菌总体比例高于革兰阳性菌，但就单一细菌种类来说，金葡菌的分离率最高，与谢志勇的研究相近，与杨毅的研究中革兰阴性、阳性菌比例相近，而真菌比例远低于上述2项研究的结果。然而，本研究结果与关小宏研究中的细菌排名格局不同，其主要原因可能与天津中医药大学第二附属医院工作中采用中西医结合的治疗方法有关。

3.2 革兰阴性菌的多重耐药及对抗菌药物的敏感性

糖尿病患者多因血糖控制不稳定合并脏器功能不全，机体抵抗力较差，如发生伤口感染往往不易控制，因此正确判断病原菌的耐药性，合理使用抗菌药物就显得尤为重要。本研究中产ESBL菌株共9株，占全部革兰阴性菌的6.52%，其中6株为大肠埃希菌。肠杆菌科细菌对第3代、第4代头孢菌素的敏感率为61.1% ～92.9%，对喹诺酮类药物的敏感率最低为40.0%。李静波等［9］报道，截止到2007年，产ESBLs革兰阴性杆菌感染已上升为23.2%，高于本研究结果。周丽杰等［10］的研究结果显示，糖尿病足溃疡创面肠杆菌对3代头孢耐药率达31.4% ～42.8%，对喹诺酮类耐药率超过51%，本研究结果与其相近。肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南的敏感率均为100%，可见碳青霉烯类药物对DF感染肠杆菌科细菌仍然非常有效。铜绿假单胞菌作为院内感染常见细菌在1997年曾一度成为DF感染第一位的细菌［8］，而在本研究中该菌仅排在第7位，同时该菌对阿米卡星、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦均有100%的敏感率，未发现泛耐药的铜绿假单胞菌，其主要原因可能与近年来天津中医药大学第二附属医院重视院内感染的预防与控制有关。

3.3 革兰阳性菌的多重耐药及对抗菌药物的敏感性

Eleftheriadou 等［11］与 Stanaway 等［12］的研究均表明，MRSA的分离率呈上升趋势。杨毅等［7］研究显示MRSA占金葡菌的18.7%，本研究中MRSA共10株，占51株金葡菌的19.6%，耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCoN)达45%，MRSA检出率与杨毅的研究结果相近，MRSCoN检出率比其略高，提示凝固酶阴性葡萄球菌耐药率增高，应引起临床重视。对于粪肠球菌，HLGR占50%，HLSR占20%，可见氨基糖苷类抗菌药物对其治疗效果欠佳。糖肽类抗菌药物对革兰阳性球菌保持了很好的抗菌活性，万古霉素与利奈唑胺对所感染的阳性球菌均敏感。值得注意的是，D-实验阳性金葡菌的分离率为27.5%，提示实验室检测过程中对红霉素耐药，克林霉素敏感菌应常规进行D-实验检测，以指导临床医师避免盲目使用克林霉素而导致治疗失败。

综上所述，糖尿病足部溃疡分泌物微生物学检查结果呈现多样性，因此，糖尿病足部溃疡患者应及时进行溃疡分泌物的微生物学检查、耐药类型鉴定和药敏实验，对耐药菌株给予高度重视，并根据细菌鉴定药敏结果合理应用抗菌药物以减少耐药菌的产生。

［1］ 国际糖尿病足工作组编写.许樟荣，敬华译.糖尿病足国际临床指南［M］.北京:人民军医出版社，2003:10.

［2］ Lavery LA，Armstrong DG，Wunderlich RP，et al.Risk factors forfoot infections in individuals with diabetes［J］.Diabetes Care，2006，29:1288-1293.

［3］ Senneville E.Infection and diabetic foot［J］.Rev Med Intern，2008，29(2):243-248.

［4］ Boulton AJM.Foot problems in patients with diabetes mellitus［M］.//Pickup J，Williams G.Testbook of Diabetes.London:Blackwell，1997:1-20.

［5］ 中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程(第3版)［M］.南京:东南大学出版社，2006:754-869.

［6］ 谢志勇，李国铀，林华.135例糖尿病患者足感染细菌培养和药敏试验［J］.检验医学，2007，22(6):751-752.

［7］ 杨毅，鲜杨，李蓬秋，等.糖尿病足患者病原菌分布及药物敏感性分析［J］.重庆医学，2012，41(12):1191-1193.

［8］ 关小宏，李宝军，杨彩哲，等.糖尿病足感染的细菌谱变迁与抗感染治疗［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(10):1029-1032.

［9］ 李静波，王欣，陈佰义.糖尿病足合并感染171株病原菌的分布与耐药性变迁［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(5):730-733.

［10］周丽杰，张静萍，张静.糖尿病足深部感染的病原菌分布与耐药性变迁［J］.中国医科大学学报，2009，38(2):121-123.

［11］Eleftheriadou I，Tentolouris N，Argiana V，et al.Methicillinresistant Staphylococcus aureus in diabetic foot infections［J］.Drugs，2010，70(14):1785-1797.

［12］Stanaway S，Johnson D，Moulik P，et al.Methidllin-risistant staphylococcusaureus(MRSA)isolation from diabetic foot ulcers correlates with masal MRSA carriage［J］.Diiabetes Res Clin Pract，2007，75(1):47-50.