不同呼气末正压对手足口病并神经源性肺水肿机械通气患儿的效果及对中心静脉压的影响

李战华 黄志恒 陈瑞 高亮 陈丽 刘阳 邱爽

手足口病(hand-food-mouth disease，HFMD)是近5年来我国儿科常见的一种感染性疾病。其中，EV71引起的手足口病病情凶险，可出现神经源性肺水肿、肺出血，脑干脑炎等而危及患儿生命，救治成功率低。诊疗指南和各方报道均需要高呼气末正压，但高呼气末正压对循环系统影响较大，本文旨在探讨高呼气末正压的有效性和对循环系统的影响。2011年3月至2011年12月我院共收治手足口病并神经源性肺水肿、肺出血患儿39例，应用机械通气治疗，以及其他综合治疗，取得较好临床效果。但死亡仍有7例。

1 临床资料

1.1 观察对象 32例患儿中，男19例，女13例，年龄最小6月，最大3岁10月，平均年龄1岁6个月。患儿在病程1～3 d入院后病情加重或由普通病房和各县定点医院转入我院PICU，进行机械通气。均有发热、易惊、精神差，部分患儿出现高血糖、高血压，继而出现呼吸急促、呼吸困难、很快出现心率增快、口唇及肢端发绀，面色苍灰，双肺散在或广泛湿啰音，意识障碍及昏迷、血压下降。有25例在气管插管前或插管时发现粉红色泡沫痰。所有病例均符合2010年版卫生部制定的手足口病诊疗指南［1］。神经源性肺水肿诊断标准:病程中急性发生的呼吸窘迫、气促、心动过速、肺部啰音、粉红色泡沫痰、胸部X线显示肺渗出性病变，无心影增大［2］。

1.2 辅助检查 29例白细胞升高，3例正常;血糖11.5～30.5 mmol/L;动脉血气分析:动脉血氧分(PaO2)55～90 mm Hg，动脉二氧化碳分压(PaCO2)28～55 mm Hg，经皮动脉血氧饱和度(SpO2)58% ～83%;床边X线胸片两肺纹理增粗、模糊，大部分病例呈片状、云雾状阴影，5例呈肺实变影，均在右上肺;脑电图主要表现为弥漫性慢波。头颅MRI表现主要为位于脑桥和延脑交界区条状、斑片状长T1长T2信号。

2 治疗

2.1 机械通气治疗

2.1.1 指征 安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于50～60次/min。频繁抽搐。短期内肺部出现湿口啰音。胸片肺部有渗出性改变。面色苍白、苍灰、发绀。四肢末端湿冷、苍白或紫绀，毛细血管充盈时间延长大于3 s［3］。

2.1.2 方法 ①立即建立人工气道，经口气管插管。②人工机械通气，机械通气前所有患儿均静脉应用咪哒唑仑，部分患儿应用维库溴胺。使用美国熊牌呼吸机。③机械通气设置:压力控制模式(PCV)，参数设置:PIP20～35 cmH2O，呼吸频率25～40次/min，吸呼比为1∶1.5～1.8，吸氧浓度上机初80～100%，30 min后根据血气分析逐渐下调小于60%，PEEP≥8 cmH2O，潮气量6～8 ml/kg。④颈部深静脉穿刺测CVP，经桡动脉监测ABP，应用PHILIPS监护仪。⑤32例病愈患儿在肺水肿控制，意识清晰，恢复自主呼吸，血气分析正常后成功脱机，脱机方式为SIMV+PSV或SIMV，呼吸机使用时间3 d 11 h～18 d 8 h。⑥拔管:脱机后带管观察2～6 h，各项指标保持稳定并常规应用地塞米松后进行拔管，拔管后给予雾化吸入减轻喉头水肿。

2.2 其他治疗 主要为治疗循环衰竭:严格限制输液量和输液速度［4］。选择性应用血管活性药物，给予米力农。必须保证平均动脉压(MAP)＞65 mm Hg。脱水降颅压;糖皮质激素、静脉射丙种免疫球蛋白等。应用抗菌药物。

2.3 统计学方法 应用SPSS 13.0版统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验及相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

表1 32例患儿不同呼气末正压水平的HR、MAP、CVP、SpO2变化的比较(±s，%)

表1 32例患儿不同呼气末正压水平的HR、MAP、CVP、SpO2变化的比较(±s，%)

注:与脱机时比较，■P＜0.05，与PEEP 8 cmH2O 比较，▲P＜0.05，与PEEP 11 cmH2O比较，▼P＜0.05，与PEEP 14 cmH2O比较，◆P＜0.05，与PEEP＞16 cmH2O比较，▽P＜0.05

PEEP(cmH2O) HR(次/分) MAP(mm Hg) CVP(cmH2O) SpO2脱机时 128.7±10.2▲▼◆▽ 68.8±9.0 8.2±2.8▲▼◆▽0.94±0.03 8 175.4±12.6■◆▽ 69.4±9.1 10.7±3.2■◆▽ 0.96±0.03 11 182.3±14.5■▲◆▽ 70.2±9.2 11.3±3.1■▽ 0.96±0.03 14 193.2±15.3■▲▼▽ 71.3±9.1■ 12.2±3.3■▲▽ 0.94±0.04＞16 208.5±18.6■▲▼◆ 72.2±9.5■ 13.8±3.4■▲▼◆ 0.93±0.03▲

不同PEEP水平和脱机时HR、MAP、CVP和SPO2比较，均有统计学意义(P＜0.05):脱机时中心静脉压显著低于PEEP≥8 cmH2O时的全部中心静脉压值(P＜0.05)，中心静脉压随着PEEP水平逐渐升高而增加，PEEP≥14 cmH2O时，中心静脉压均显著高于其他各PEEP水平时(P＜0.05);当PEEP≥14 H2O时，血氧饱和度显著低于PEEP为8、11 cmH2O水平(P＜0.05);不同PEEP和脱机时，HR差异均有统计学意义(P＜0.05);PEEP≥14 cmH2O水平时MAP有影响(P＜0.05)。

4 讨论

手足口病是一种由肠道病毒感染引起的儿童常见的感染性疾病，主要由柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)感染引起［5］。手足口病严重并发症包括脑干脑炎、神经源性肺水肿和循环衰竭。主要死因为神经源性肺水肿和肺出血，进入肺水肿和循环衰竭阶段病死率高达 83%［5，6］。NPE起病急，发展快，病情重病死率高，救治NPE的关键是提高认识，早期发现，早期使用机械通气［7，8］。本组32例患儿经常规治疗的同时及时应用机械通气，均病情好转顺利脱机。结果证明人工机械通气是抢救NPE患儿的最有效的方法之一。

中心静脉压受静脉回流量、血容量、右心功能、血管阻力、心包腔内压力、正压通气等诸多因素的影响。机械通气，呼气末正压会增加胸腔内血管外压力，使静脉回流受阻，减少回心血量。中心静脉压检测是判断机体容量状态及心功能状况的重要指标，为有效补充液体量提供指导，对危重症患者的临床抢救有着重要作用［9］。目前，临床上正进行热稀释脉搏轮廓技术(PICCO)等更先进的有创检测研究，但仅限于极少数医院。适宜的呼气末正压水平对机械通气引起的肺损伤有保护作用。研究显示，中心静脉压值随着PEEP水平的增加而升高，其值的改变并非是患者的真实中心静脉压值，而是由逐渐增加的PEEP所引起的。本研究结果显示:中心静脉压随着PEEP水平逐渐升高而增加，PEEP≥14 cmH2O时中心静脉压均显著高于其他各PEEP水平时(P＜0.05)。可能与呼气末正压增加胸内压及肺循环阻力有关。机械通气、呼气末正压是影响中心静脉压的重要因素。

我们选择PEEP值为PEEP≥8 cmH2O，如见肺出血、肺部湿啰音，均在12 cmH2O以上，并间隔数分钟逐渐上调，以肺出血控制、气管导管内未见出血加重、持续或有新鲜出血，肺内湿啰音逐渐减少为准。但本年度仍有7例死亡，死于循环衰竭，再次肺出血，其PEEP≥16 cmH2O也不能逆转。考虑:①病情严重，已到心肺衰竭期，循环衰竭、休克、DIC相互影响、加重，形成恶性循环致死。②不能排除与设置PEEP过高有关，回心血量严重减少，CVP明显升高，心脏灌注明显减少，最终心脏衰竭死亡［10］。由此可见，关于PEEP的设定，不宜过低，由本病特点决定，不宜过高，可能造成医源性死亡，要做到个体化，主要参照胸片，肺部啰音、血氧饱和度。陆国平等［11］建议，在间质性肺水肿时可选择6～10 cmH2O，肺水肿累及＜1/2肺野选择10～14 cmH2O，肺水肿累及＞1/2肺野选择14～16 cmH2O，几乎全部肺野肺水肿时选择16～20 cmH2O。

根据国内外的研究和我们的具体情况，对于神经源性肺水肿、肺出血患儿，我们需要:①提高认识，肺水肿、循环衰竭的根本是脑部病变，尤其是脑干病变，过度炎症反应可能参与其病理生理过程［12］。②早期机械通气，早期就宜用适当高PEEP，但具体水平还需更大样本的循证医学证据。机械通气指征为［13］:a.呼吸急促、减慢或节律改变;b.气道分泌物呈淡红色或血性;c.短期内肺部出现湿性啰音;d.胸部X线检查提示肺部渗出性病变;e.脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2)明显下降;f.频繁抽搐伴深度昏迷;g.面色苍白、紫绀;血压下降。指征应该适当放宽。③选用适当的镇静剂和肌松剂，减少人机对抗，维持稳定的肺内压，提高呼吸系统顺应性，降低气道峰压。同时降低与机械通气相关的肺损伤。④加强循环衰竭的预防和治疗，尤其是液体疗法和血管活性药物的应用，维持适当的平均动脉压，对心脑的灌注是非常有益的。

EV71感染引起的手足口病病例多，尤其重症病例较多，进展快，迅速出现神经源性肺水肿、肺出血及循环衰竭，目前尚无特效药物可治疗，及时有效的人工机械通气等支持性治疗，可降低病死率，是安全有效的辅助治疗方法。根据以往的研究和我们的研究，适当高的 PEEP能有效控制病情，16 cmH2O以下的水平是安全的，对循环及CVP影响较小，但是大于16 cmH2O的高水平影响较大，加之本身出现心肺衰竭，可能加速病情进展。

［1］ 中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南(2010年)［EB/OL］．

［2］ 何颜霞，付丹，操德智，等.重症手足口病分组监护治疗80例分析．中华儿科杂志，2009，47(5):338-343．

［3］ 邵启国.手足口病并神经源性肺水肿机械通气辅助治疗．中国实用神经疾病杂志，2009，12(23):36-38．

［4］ 陆国平，李兴旺，吕勇，等.危重症手足口病(EV71感染)诊疗体会．中国小儿急救医学，2008，15(3):217-220．

［5］ Ho M，Chen ER，Hsu KH，et al.An epideic of enterovirus 71 infection in Taiwan.Taiwan Enterovirus Epidemic.Working group.N Engl J Med，1999，341:929-935．

［6］ 蔡栩栩，刘春峰，小儿神经源性肺水肿．中国小儿急救医学，2007，14(2):106-108．

［7］ 王纪文，薛宁，孙若鹏.肠道病毒7l型感染的神经系统表现及其心肺衰竭的发生机制．中华儿科杂志，2009，47(8):584-587．

［8］ 朱启镕，黄立民，杨思达，等.手足口病临床分期及对策．中国循证儿科杂志，2009，4(3):241-248．

［9］ 曹枫，刘先福，陈荣琳，等.呼气末正压对机械通气患者中心静脉压及髂总静脉压的影响．中国危重病急救医学，2008，20(6):341-344．

［10］ Lin TY，Chang LY，Huang YC，et al.Different proinflammatory reactions in fatal and non-fatal enterovirus 71 infections:implications for early recognition and therapy.Acta Paediatr，2002，91:632-635．

［11］ 陆国平，朱启镕.肠道病毒71型感染所致危重症手足口病诊治中的一些思考．中华儿科杂志，2012，50(4)，244-248．

［12］ 隆彩霞，胥志跃，范江花，等.肠道病毒71型感染导致重症手足口病并发神经源性肺水肿临床高危因素分析．中国小儿急救医学，2011，18(1)，61-64．

［13］ 中华人民共和国卫生部.肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011)版［EB/OL］．