老年肺结核患者治疗效果影响因素的Logistic回归分析

周泽文 胡代玉 李 勤 马婧婧 王润华 易 静

(重庆医科大学公共卫生与管理学院统计教研室，重庆 400016)

既往三次全国性的结核病流行病学调查结果均显示，我国结核病患病高峰年龄段已从1979年的65岁推迟至2000年的75岁〔1〕。虽然卡介苗的广泛普及和接种使儿童和青少年人群结核发病率得到合理有效地控制，但是，由于对老龄化社会的预期相对滞后，导致相应的结核防治措施未能及时匹配。加之，近年我国老龄化趋势的不断加剧，老年肺结核防治形势已异常严峻。因此，如何有效地提高老年肺结核的治愈率已渐成为时下研究的热点〔2〕。研究提示，全程督导模式下的短期化疗是数年来治疗结核的最为有效管理方式之一〔3〕，但其是否对老年肺结核防治有效亟待进一步研究验证，且目前该方面研究尚未得到较多关注。故本文以重庆市各区县5 687例60岁以上肺结核患者为研究对象，连续监测并收集2011年1月1日至12月31日期间参加短程化疗并且完成治疗的基本信息资料，探讨目前老年肺结核治疗的效果及其相关影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月1日至12月31日重庆市各区县参加短程化疗并且完成治疗的60岁以上肺结核患者，共5 687人。

1.2 研究内容 本研究主要探讨三类老年肺结核患者临床疗效的影响因素。第一类为人口与社会学因素:如性别、年龄、民族、户籍类型;第二类为检查结果:即2月末痰检结果、5月末痰检结果;第三类是与治疗效果有关的因素:如是否患有糖尿病，是否患有高血压，是否对结核常规治疗药物耐药、治疗的分类及治疗管理办法。

1.3 监测方法 以重庆市疾病预防控制中心和重庆市肺结核防治所为基础，对参加肺结核治疗的患者进行动态连续疾病监测，监测时间自2011年1月1日起至2012年7月2日止。期间，以所有肺结核患者均完成治疗为结局时间。基线资料自肺结核患者参加治疗时，由经培训的专业人员统一双录入电脑，并由专人进行单独核对。资料采用统一表格，按照疾病诊断标准确诊肺结核后，由接受过培训专业医生填报监测表，并进行全程追踪监测。所有监测表采用签名负责制，资料录入后同时保管备查。该肺结核全程督导监测系统自建立以来一直稳定运行，且定期通过例会制度和漏报调查以保证数据的质量，故本文获取的资料确切可靠。

1.4 统计学分析 监测资料由专业人员采用Epidata3.0双录入电脑，核对无误后作为本次研究的最终资料。采用SPSS 17.0对资料进行分析，用非条件Logistic回归进行单因素和多因素的逐步回归分析，计算相应的比值比(OR值)及其95%可信区间(CI)，显著性检验采用最大似然比检验方法，相关指标赋值详见表1，因素的纳入水平为0.05，剔除水平为0.10。

2 结果

2.1 基本情况分析 本研究共调查5 687名老年肺结核患者，其中男性4 429人，占77.88%;女性1 258人，占22.12%;患者年龄区间在60～90岁之间;职业以农民为主，为4 723人，占83.05%;诊断结果中，痰检阳性者3 635人，占63.92%，痰检阴性者2 052人，占36.08%;实际管理方式中，全程督导管理患者为4 195人，其他非全程督导管理患者1 492人。经治疗后，共治愈肺结核患者4 336人，治愈率为76.24%。

2.2 治愈率影响因素分析 将表1中的变量进行单因素Logistic回归分析，筛选具有统计学差异意义的指标进入多因素逐步Logistic回归分析，最终确定老年肺结核治疗效果的相关影响因素。

2.2.1 单因素Logistic回归分析 以肺结核是否治愈为因变量(1=治愈，0=未治愈)，以性别、年龄、民族、户籍类型、治疗分类、是否患有糖尿病、是否患有高血压、是否对结核常规治疗药物耐药、2、5月末痰检结果、管理方式各种可能影响治愈的因素为自变量(见表1)，将这些因素进行Logistic回归分析，结果详见表2。结果显示，职业、治疗分类、户籍类型、结核常规治疗药物耐药情况、2、5月末痰检结果、管理方式可进入回归方程。

2.2.2 多因素Logistic回归分析 在单因素分析的基础上，以肺结核是否治愈为因变量，以户籍类型、是否患有糖尿病、治疗分类、2、5月末痰检结果、管理方式、系统管理为自变量进行非条件Logistic逐步回归分析。结果显示，影响治愈的因素有:治疗分类、是否患有糖尿病、2月末及5月末痰检结果及管理方式(表3)。其中，结核初治、2月末及5月末痰检结果阴性、全程督导管理模式是提高肺结核治愈率的主要因素，患有糖尿病和对常规抗结核药物耐药是降低肺结核治愈率的关键因素。

表1 老年肺结核治疗效果相关影响因素赋值情况

表2 老年肺结核治愈效果单因素Logistic回归分析

表3 老年肺结核治愈效果多因素Logistic回归分析

3 讨论

结核病防控策略中最重要的任务便是及早发现并治疗处于活动期的肺结核患者。关于影响结核病治疗效果的主要因素，国内外均已经做了大量研究工作。遗憾的是，目前这方面的研究主要集中在提高肺结核患者化疗的依从性及其相关因素的研究上，而对利用结核病防治工作的相关资料进行治疗效果影响因素的大样本分析的研究仍十分稀少。本研究数据涵盖了重庆市40个区县，收集了2011年重庆市所有老年肺结核患者的监测和治疗信息，并对重庆市老年肺结核治疗效果及相关因素进行了研究，其研究结果能较好地反映重庆地区影响老年肺结核治疗效果的主要因素。

本次研究结果显示，老年肺结核治愈率仅有76.24%。文献报道提示，2010年我国常驻人口结核患者治愈率高达93%，即使是在流动人口中也可达到87.8%〔4〕，而老年肺结核治愈率明显低于一般人群。笔者结合老年人群独有的特点，认为老年肺结核治愈率较低主要有以下几个方面原因:一是老年肺结核患者耐药率较高，这直接影响化疗的效果，使疾病迁延不愈;二是老年人群并发症种类多且发病率高，仅本次研究人群中即约三分之一的老年人伴有糖尿病。结核患者合并其他慢性疾病往往呈现比单发结核病情更重。研究表明，糖尿病患者的结核病发病风险是非糖尿病患者的2～5倍〔5〕。而且，糖尿病患者由于物质代谢紊乱导致机体营养不良和机体抵抗力降低，从而降低了机体对结核杆菌的免疫应答〔6〕;而结核杆菌引起机体产生过多的活性氧自由基，加剧了患者胰岛素抵抗并减少胰岛素的分泌〔7〕，两者之间相互影响，使患者病情加剧。本文Logistic回归分析也发现:结核复治和患有糖尿病是影响肺结核治愈率的主要因素(OR值分别为4.260，1.545)。此外，老年人由于肝肾衰竭，抗结核药物在机体内代谢清除作用减弱，致使患者对药物耐受性较差、且容易出现诸多药物不良反应，亦降低了治愈的可能。此外，本研究还发现，老年肺结核治愈率与痰检结果以及管理方式密切相关。在痰检结果方面，2月末、5月末痰检结果进入回归模型(OR值分别为0.016和0.012)，这与国内其他研究结果相一致〔8，9〕。该结果提示痰检转阴是考核肺结核疗效的重要指标。目前，国内外大量研究均提示，导致老年肺结核病高发病和死亡的重要因素之一便是抗结核病药物耐药性的产生〔10，11〕。本研究结果亦发现，对常规抗结核药物耐药是降低肺结核治愈率的关键因素，其各类抗结核药物的OR值均显著大于1。而影响抗结核药物耐药性的因素众多，如对患者的有效管理、详细的治疗方案和病人的依存性等〔12，13〕。同时结果还提示，在管理方式方面，全程督导管理方式是老年影响肺结核治愈率的关键因素，说明全程督导管理方式是老年肺结核患者治疗管理的有效方法。

综上分析，提高老年肺结核治愈率首先应贯彻“全程督导”管理模式，确保老年患者按时、按量服药，加强患者接受治疗的顺应性。其次，在结核药物选择方面，选取敏感药物的同时，还应注意药物的毒副作用，尽量选择毒副作用小、疗效高的药物。对于肾功能较差的患者，应适当调整用药剂量及用药时间间隔。再者，积极治疗并发症，给予支持治疗，以达到改善患者器官功能，提高患者免疫力的目的。最后，定期对患者进行随访，监测患者肝肾功能情况、胸片、痰检结果等，密切观察追踪患者病情发生发展。近年来有研究还发现〔14〕，老年肺结核患者焦虑发生率较一般人群高，而心理健康必然对疾病的预后产生影响，因此，对老年患者进行心理疏导，增加患者战胜疾病的信心，不仅有助于患者恢复，还能提高患者生存质量。

目前，我国老年肺结核防治工作依然严峻，提高其治愈率不仅关系到患者本人，同时还关系到其他社会成员的健康风险。针对老年肺结核人群，结核病防治机构在治疗时应给予更多的关注，有效提高老年患者治愈率，改善其生活质量。

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