锥形束计算机体层摄影在老年牙周炎源性上颌窦炎诊断中的应用

周金敏 向学熔 刘 敏 吴 静 刘 莉 (吉林大学口腔医院牙周科，吉林 长春 3002)

随着锥形束计算机体层摄影(CBCT)在口腔检查中的应用，可以更敏感地发现上颌窦黏膜对牙源性感染的反应。研究报道，80%以上上颌牙齿广泛性感染在影像学上观察到上颌窦黏膜的改变〔1〕。对于老龄重度牙周炎患者，常规拍摄根尖片或者曲面断层片评估牙槽骨吸收情况，由于二维影像的局限性〔2〕无法明确炎症范围和上颌窦情况，无法正确评估病情，常导致治疗失误〔3〕。目前尚无对老龄上颌磨牙重度牙周炎患者的CBCT评估。本文对老龄上颌磨牙重度牙周炎患者行CBCT检查，进一步探讨牙周炎源性上颌窦炎的特点。

1 材料与方法

1.1 研究对象 纳入标准:上颌磨牙重度牙周炎牙周袋探诊。深度(PD)＞6 mm、附着丧失(AL)＞8 mm、根分叉病变(FI)Ⅲ°～Ⅳ°、松动度(MO)Ⅱ°～Ⅲ°，伴或者不伴有上颌窦炎症状;排除上颌骨肿瘤、伴有根折及隐裂等牙体疾病的病例。选择符合纳入标准的2011年9月至2012年9月于重庆医科大学附属口腔医院牙周黏膜科就诊的20名患者。男15名，女5名，年龄58～74岁，平均63岁，涉及27侧上颌窦，病源牙30颗。询问病史有无鼻塞流涕、头痛等上颌窦炎症状。病源牙临床检查包括牙周检查和CBCT检查。

1.2 CBCT扫描方法 患者端坐位，眶耳平面与地平面平行，颏兜和头架固定头颅位置，扫描基线位于牙合平面，扫描范围为眶上缘至颏部，在牙尖交错牙合时用 CBCT(Classic i-CAT CBCT，Imaging Science International，美国)对颌骨进行扫描。参数:球管电压120 kV，管电流5 mA，层厚0.4 mm，扫描时间4 s。

1.3 重建和测量 以DICOM格式将扫描数据输入i-CAT-Vision 软件(Vision1.8 Imaging Science International，美国)，重建出牙槽骨三维影像(图1A)、轴面(图1B)、冠状面(图 1C)、矢状面(图1D)，在冠状面(图2A)和矢状面(图2B)垂直于上颌窦底骨面进行上颌窦黏膜厚度测量，在冠状面(图3A)和矢状面(图3B)平行于牙长轴进行上颌窦底骨板厚度测量。测量牙周炎病源牙相对上颌窦黏膜厚度，＞4 mm时判断为上颌窦炎〔4〕，并观察上颌窦底骨板连续性，记录骨厚度最小的数值。所有测量过程均由同一人完成。

图1 上颌磨牙重建

1.4 病例分组 参照Abrahams等〔5〕诊断标准，按牙周炎与上颌窦炎的关系进行病例分组，分为牙周炎引起上颌窦炎的牙周炎源性上颌窦炎组、牙周炎患牙相对上颌窦黏膜正常的上颌窦正常组、上颌窦炎与牙周炎相关性不能确定的上颌窦炎来源不确定组。牙周炎源性上颌窦炎组中按照上颌窦底骨板是否连续分为骨板中断组和骨板完整组。

1.5 统计学分析 采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料以±s表示，并进行t检验。

图2 上颌窦黏膜厚度测量

图3 上颌窦底骨板厚度测量

2 结果

2.1 病史和牙周检查 1名患者有患侧头疼流涕的上颌窦炎症状。患牙牙周检查结果:PD为(8.52±1.85)mm，AL为(10.19±1.36)mm，FI为Ⅲ°～Ⅳ°，MO 为Ⅱ°～Ⅲ°。

2.2 CBCT检查 13名老龄患者18侧上颌窦诊断为牙周炎源性上颌窦炎，相关病源牙为20颗;7侧无上颌窦黏膜改变，相关病源牙8颗;2侧为不能明确的上颌窦炎改变，相关病源牙2颗。牙周炎源性上颌窦炎病例中相对上颌窦底骨板中断的有10例，骨板完整的有8例，相关病源牙数二者相等，均为10颗。

各组患牙PD和AL无统计学差异。骨板中断组黏膜厚度大于骨板完整组(P＜0.05)，及上颌窦正常组(P＜0.01)。骨板完整组黏膜厚度大于上颌窦正常组(P＜0.01)，而骨板厚度小于后者(P=0.001)。见表1。

在引起上颌窦炎的20颗病源牙中第一磨牙14颗(70%)，第二磨牙6颗，受累牙根以第一磨牙腭侧根为主。

表1 上颌窦黏膜厚度和骨板厚度测量结果(±s，mm)

表1 上颌窦黏膜厚度和骨板厚度测量结果(±s，mm)

与骨板完整组比较:1)P＜0.05;与骨板中断组比较:2)P＜0.01;与上颌窦正常组比较:3)P＜0.01

组别 PD AL 黏膜厚度 骨板厚度骨板中断组 9.3±1.9 10.9±1.1 19.53±14.491)－骨板完整组 8.7±1.3 10.3±1.8 6.17±1.543)1.49±0.993)上颌窦正常组 8.0±1.8 10.9±0.9 1.31±0.482)4.70±2.11

3 讨论

牙源性上颌窦炎是口腔治疗中的严重并发症之一，对于其发生率，各研究报道不一致〔2〕。可能是研究中采用的检查手段不一致导致诊断率不一致。临床工作中对于出现上颌窦炎症状的病例不难诊断，如出现患侧鼻塞、鼻腔有恶臭气味分泌物、颌面部疼痛、同侧牙痛等。对于没有出现上颌窦炎临床症状的病例，由于治疗前未正确评估病情，可导致治疗失误〔4〕，通过患牙的影像学检查可发现牙源性感染是否波及上颌窦〔3〕，明确炎症范围后制订治疗方案。

根尖片是二维平面图像，且显示范围有限，常不能做出准确的判断;曲面断层片是二维平面图，影像有重叠且比例失真;螺旋CT辐射大、费用高，在一定程度上限制了其应用。CBCT有空间分辨率高、数据采集时间短，更高的射线使用效率等优势，逐渐被应用于口腔颅面成像领域〔6〕，其分辨率达0.125～0.4 mm，高于多层螺旋 CT。Baumgaertel等〔7〕用 CBCT和精确到0.01 mm的数字测径器对30副颅骨进行测量，统计结果显示两者结果高度一致，证实CBCT是可靠和精确的。

牙源性感染经常发生，而牙源性上颌窦炎却很少发生。这是因为上颌窦底与上颌牙根之间由致密的皮质骨相隔，阻挡牙源性感染的直接扩散，除非是突入到上颌窦内的牙根因与上颌窦仅以黏骨膜相隔，其根尖感染直接扩散导致上颌窦炎。同时，上颌窦前壁厚度约2～5 mm，有提上唇肌和眼轮匝肌附着，牙源性感染可以通过肌肉间隙进入上颌窦。感染和炎症介质还可以通过骨髓、血管和淋巴管进入上颌窦。上颌磨牙颊侧反复牙周脓肿、牙周感染，可以经此途径导致上颌窦炎。

上颌前磨牙和磨牙牙根位于上颌窦底下方。上颌第二磨牙离窦底最近，其次是第一磨牙、第三磨牙、第二前磨牙、第一前磨牙，其中第二前磨牙近中颊根距上颌窦底最近(平均距离0.83 mm)〔8〕。在本文中，第一磨牙腭侧根与牙源性上颌窦炎相关性最大，其次是第二磨牙。可能与第一磨牙萌出最早、最容易发生牙源性疾病导致感染机会增加有关〔3〕。Ariji等〔9〕发现上颌窦底位于上颌第一和第二磨牙根分叉与根尖之间，提示重度牙周炎累及根分叉时，需要注意积极去除牙周感染，同时避免医源性上颌窦炎。

1 Maillet M，Bowles WR，McClanahan SL，et al.Cone-beam computed tomography evaluation of maxillary sinusitis〔J〕.J Endod，2011;37(1):753-7.

2 唐 刚，张勤慧.X线平片和CT影像在脊柱爆裂型骨折诊断中的对比〔J〕.中国老年学杂志，2012;18(18):4088-9.

3 Huang CH，Brunsvold MA.Maxillary sinusitis and periapical abscess following periodongtal therapy:a case report using three-dimensional evaluation〔J〕.J Periodontol，2006;77:129-34.

4 Yoshiura K，Ban S，Hijiya T，et al.Analysis of maxillary sinusitis using computed tomography〔J〕.Dentomaxillofac Radiol，1993;22(2):86-92.

5 Abrahams JJ，Glassberg RM.Dental disease:a frequently unrecognized cause of maxillary sinus abnormalities〔J〕?AJR Am J Roentgenol，1996;166(5):1219-23.

6 陈闰香，林新平.上颌磨牙根颊侧植入微种植体用于全牙列远移的CBCT骨量分析〔J〕.吉林大学学报(医学版)，2012;38(2):346-51.

7 Baumgaertel S，Palomo JM，Palomo L，et al.Reliability and accuracy of cone-beam computed tomography dental measurements〔J〕.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009;136(1):19-25.

8 Eberhardt JA，Torabinejad M，Christiansen EL.A computed tomographic study of the distances between the maxillary sinus floor and the apices of the maxillary posterior teeth〔J〕.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1992;73(3):345-6.

9 Ariji Y，Obayashi N，Goto M，et al.Roots of the maxillary first and second molars in horizontal relation to alveolar cortical plates and maxillary sinus:computed tomography assessment for infection spread〔J〕.Clin Oral Invest，2006;10(1):35-41.