电视胸腔镜辅助手术切除治疗老年胸腺瘤的近远期疗效

瞿中成 (遵义市第一人民医院 遵义医学院第三附属医院心胸外科，贵州 遵义 563000)

胸腺瘤中恶性肿瘤约占30%，组织学类型多变且形态复杂，具有潜质的恶性肿瘤特征，因此需安全有效地手术切除〔1，2〕。传统手术一般采用胸正中、前外侧、后外侧标准切口或者腋下切口进行剖胸手术，创伤大，并发症发生率高，恢复慢〔3〕，而老年胸腺瘤患者对手术耐受较差，故应选择损伤较小的术式。随着显微外科理念的发展，电视胸腔镜手术已应用于胸外科手术，具有损伤小、恢复快等优点〔4〕。但目前未有对老年胸腺瘤电视胸腔镜辅助手术切除与传统开胸手术切除的近远期疗效比较的研究。故本研究比较两种术式治疗老年胸腺瘤的近远期疗效，为老年胸腺瘤手术方案的制订提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例为2010年5月至2012年5月收治的75例老年胸腺瘤患者(51例来源于遵义市第一人民医院，24例来源于进修期间中科院肿瘤医院)，其中男42例，女33例，年龄61～74岁，平均年龄(67.5±6.3)岁;组织学类型:A型8例，AB型13例，B1型17例，B2型21例，B3型16例;包膜内胸腺瘤43例，突破包膜外的浸润性胸腺瘤32例;24例伴有前纵隔肿块，重症肌无力18例，42例伴有胸痛、气促等非特异症状。纳入标准:(1)均经病理学确诊;(2)未合并手术禁忌证;(3)术前均未行放化疗;(4)签署知情同意书;(5)有完整的随访资料。排除合并严重内科疾病及治疗依从性较差者。

依据随机表将患者随机分为传统组和微创组，两组的例数、男女比例、病情等均无统计学差异，具有可比性，见表1。

表1 两组的一般资料情况比较(n)

1.2 方法 两组均给予全麻处理，行常规气管插管和颈内静脉置管，患者取侧卧位。微创组给予电视胸腔镜辅助手术切除:保持健侧单肺通气，于第6、7肋间隙腋后线置入胸腔镜，根据病灶位置等确定操作套管切口部位，采用卵圆钳钝性联合电凝钩锐性分离手法切除胸腺瘤，并从预选套口中取出并置于标本袋内。传统组给予传统开胸手术切除胸腺瘤，根据肿瘤位置选择正中劈胸骨、腋下、前外侧、后外侧切口，直视下对肿瘤进行切除。

1.3 评价指标 分析两组的手术常规指标，术后一般情况、并发症及远期疗效，同时采用SF-36生活质量量表评价手术前后的生活质量。手术常规指标包括:手术时间、切口长度、术中出血量和手术成功率。术后一般情况包括:术后疼痛情况VAS评分、引流管留置时间、引流量和住院时间。通过随访统计患者的复发和死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件分析数据，计数资料以率表示，并行 χ2检验;其余指标均以±s表示并行 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术指标比较 微创组的手术时间短于传统组(P＜0.05)，切口长度和术中出血量均少于传统组(P＜0.05，P＜0.01)，且两组的手术成功率无统计学差异。微创组有2例因肿瘤较大且出现严重粘连行中转开腹。微创组的术后一般情况均优于传统组，其中VAS评分和引流量均低于传统组(P＜0.05，P＜0.01)，引流管留置时间和住院时间均短于传统组(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组的术后并发症情况 两组术后均未出现重症肌无力危象。传统组出现1例呼吸衰竭、2例肺部感染和3例上肢运动障碍，微创组仅有1例上肢运动障碍报道，对症治疗后症状缓解。微创组的术后并发症发生率低于传统组(2.63%vs 18.92%，P ＜0.05)。

表2 两组的手术常规指标比较(±s)

表2 两组的手术常规指标比较(±s)

与传统组比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01

组别 n 手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(ml)手术成功率〔n(%)〕VAS评分(分)引流管留置时间(d) 引流量(ml) 住院时间(d)传统组 37 153.76±23.61 12.42±3.28 135.17±21.47 36(97.30)8.68±1.23 4.35±0.75 337.06±78.43 7.43±1.52微创组 38 118.45±25.291) 5.37±0.621) 75.43±17.692) 36(94.74) 4.24±0.961) 2.27±0.691) 182.63±57.502) 4.68±1.241)

2.3 两组的随访远期疗效 截止2012年12月，随访时间7～30个月，平均(16.3±5.8)个月，共复发7例，死亡5例。传统组和微创组分别有4例(10.81%)和3例(7.89%)复发，3例(8.11%)和2例死亡(5.26%)，两组复发率和死亡率的差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 两组护理前后的生活质量情况 除传统组的精神健康外，两组术后的生活质量各因子及总体得分均高于手术前;两组术前生活质量各因子和总体得分的差异均无统计学差异，但除术后活力和情感职能外，微创组生活质量各因子及总体评分均高于传统组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组手术前后的生活质量情况比较(±s)

表3 两组手术前后的生活质量情况比较(±s)

与术前比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与传统组比较:3)P＜0.05

术后生理功能 66.74±11.25 74.62±13.701) 68.53±9.91 87.82±14.672)3)因子 传统组(n=37)术前 术后微创组(n=38)术前生理职能 72.85±9.88 79.54±9.801) 71.29±10.38 84.55±12.722)3)躯体疼痛 54.62±10.07 63.82±12.821) 56.14±11.20 75.64±13.352)3)总体健康 64.83±10.60 69.27±13.351) 63.28±11.38 73.63±14.642)3)活力 47.26±11.73 63.54±13.091) 48.59±12.30 65.79±12.562)社会功能 52.86±8.85 65.62±15.541) 53.20±9.72 68.63±16.971)3)情感职能 64.64±11.62 75.81±14.481) 65.08±12.37 74.78±13.451)精神健康 53.45±9.70 55.25±10.43 55.69±10.82 68.95±12.772)3)躯体相关生活质量 67.82±10.53 72.71±9.861) 66.85±11.25 78.32±11.491)3)心理相关生活质量 54.92±11.46 61.24±12.031) 58.58±10.77 69.73±13.442)3)总分 126.42±15.75 133.38±14.711) 127.62±18.19 141.38±16.942)3)

3 讨论

胸腺瘤高发于前纵隔，组织学形态复杂多变，多为良性，但其中某些类型呈浸润性生长，远期预后差，而手术切除仍是目前的首选治疗手段〔5〕。传统手术方案需要在直视下将瘤体切除，因此需采取正中劈胸骨或右胸腋下切口等入路，尽管操作简单，切除效果好，但对患者损伤较大，尤其是老年胸腺瘤患者。此外，术后并发症较高，也限制了传统手术在老年患者中的应用〔3，6〕。电视胸腔镜辅助下手术可有效解决以上难题，同时也可获得与传统手术相当的手术视野和病灶暴露效果，具有多重优势，提示可在老年胸腺瘤患者中使用。

本研究表明电视胸腔镜辅助下手术治疗老年胸腺瘤的效果较好，减少了对患者机体的损伤，并加快了术后恢复，均与电视胸腔镜辅助下手术的微创外科理念有关。减少机体损伤对老年胸腺瘤患者的术后恢复具有至关重要的意义。此外，微创组的术后并发症发生率降低，尤其是肺部感染、上肢运动障碍，主要原因为电视胸腔镜辅助下手术避免了疼痛，减少了术后患者因疼痛不敢用力呼吸、咳嗽和排痰，影响呼吸功能恢复，因此增加了肺部感染的风险〔7〕。

尽管电视胸腔镜辅助下手术属于微创手术，相比于开胸手术有一定的优势，但前者术前禁忌穿刺活检，有些学者建议不适用于恶性胸腺瘤，但也有学者建议可用于恶性胸腺瘤的治疗〔8，9〕。本研究提示电视胸腔镜辅助下手术可获得与开胸手术相当的治疗效果，这与张凯等〔10〕的研究结果一致。

由于胸腺瘤患者易伴发神经肌肉及造血系统等多种少见的自身免疫疾病，严重影响其生活质量，因此生活质量也是评价手术方案优劣的直接指标。除个别因素外，微创组术后的生活质量评分均高于传统组，表明电视胸腔镜辅助下手术对改善老年胸腺瘤患者的生活质量有效，与其对患者损伤小及术后恢复快有关。

1 Wright CD，Wain JC，Wong DR，et al.Predictors of recurrence in thymic tumors:importance of invasion，world health organization histology and size〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2005;130(5):1413-21.

2 张 岩，王铁栓，赵 松，等.趋化因子CXCL13在胸腺瘤合并重症肌无力发病中的作用〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(12):2484-6.

3 董彦军，张双林，张 庄.全胸腔镜纵隔肿瘤切除31例临床分析〔J〕.中国内镜杂志，2011;17(2):175-6.

4 李剑锋，王 俊，张克录，等.电视胸腔镜治疗胸腺瘤和重症肌无力〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2003;19(2):77-9.

5 Kazuya K，Yasumasa M.Therapy for thymic epithelial tumors:a clinical study of 1 320 patients from Japan〔J〕.Ann Thorac Surg，2003;76(3):878-84.

6 谭 林，王铁栓，赵 松，等.p53和Ki-67在胸腺瘤中的表达及其临床意义〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(2):207-8.

7 谭群友，王如文，蒋耀光，等.经右胸前侧入路电视胸腔镜下胸腺切除治疗重症肌无力〔J〕.中华外科杂志，2008;46(6):408-10.

8 阿迪力·萨来，高树庚，刘 翼.电视胸腔镜手术治疗胸部肿瘤62例临床分析〔J〕.肿瘤防治研究，2011;19(6):518-23.

9 崔 键，刘轶男，张 凯.电视胸腔镜治疗胸腺瘤和重症肌无力〔J〕.中国内镜杂志，2008;12(3):394-7.

10 张 凯，崔 键，赵桂彬.电视胸腔镜与胸骨正中切口行胸腺扩大切除治疗非胸腺瘤重症肌无力中期疗效和生活质量比较〔J〕.中国内镜杂志，2011;21(8):672-6.