血栓抽吸导管在急性心肌梗死直接PCI术的临床使用

洪云飞 宋丽娟 陈 苗 毕珍琼 (云南省第二人民医院心内科，云南 昆明 650204)

急性心肌梗死(AMI)导致心肌的缺血缺氧而坏死〔1〕。近年来，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已逐渐成为治疗冠心病的重要手段，尤其是对于ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)，成为AMI的首选治疗方案。然而在急诊PCI术中，慢血流成为手术疗效不佳、增加术后心衰、增加死亡率的重要原因，如何避免直接PCI术中慢血流发生及发生以后的治疗成为改善直接PCI疗效的重要命题。经皮冠状动脉内血栓抽吸术是去除冠脉内血栓的一种方法，理论上可以减少慢血流的发生，改善患者预后〔2～4〕。本文探讨血栓抽吸导管在急性心肌梗死直接PCI术的临床使用是否能改善慢血流的发生，达到改善预后的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年1月至2012年9月因急性STEMI于我科住院的314例患者，急性胸痛发作时间均位于12 h之内，符合行经皮冠状动脉急诊PCI术的指征;均符合中华医学会心血管病分会关于STEMI的诊断标准，排除心源性休克患者、补救PCI、易化PCI和曾行冠脉搭桥术患者。按照手术计划不同，观察分为3个组进行。第一组(未抽吸组)2009年3月到12月底共46例患者，均未使用抽吸导管，当导丝通过闭塞病变后，使用球囊扩张，再植入支架;第二组(选择性抽吸组)2010年1月到2011年12月共186例急诊PCI患者，选择经血管造影发现血栓负荷较重的病例进行血栓抽吸，其中45例患者血管造影发现血栓负荷较重进行血栓抽吸，再植入支架;未发现明显血栓则经球囊扩张病变后植入支架;第三组(非选择性抽吸组)2012年1月到8月，共82例患者，69例直接使用抽吸导管，余13例患者因抽吸导管不能通过，经球囊扩张后，再使用抽吸导管抽吸。比较3组慢血流的发生率，随访术后1 w、3个月EF值变化。

1.2 冠状动脉造影 在冠状动脉造影前，3组患者均嚼服肠溶阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，常规穿刺右桡动脉，造影时肝素钠先给3 000 U经动脉鞘管注入，造影发现罪犯血管拟行PCI后，再按100 U/kg补充肝素钠经动脉鞘管注入。以6F Judikin's(Cordis公司)导管或5F左右冠共用导管(Terumo公司)行冠状动脉造影，对梗死相关动脉至少采用两个互相垂直的体位进行投照，应用校正的TIMI计帧法(CTFC)对支架植后3组患者冠状动脉的血流进行评价，CTFC是记录第一帧和最末帧之间的帧数。

1.3 血栓抽吸导管 血栓抽吸导管采用EXPORT导管(Medtronic公司)，在导丝通过病变后，沿导丝送入EXPORT导管，后接20 ml专用注射器，在距离病变1 cm左右开始持续负压吸引，逐渐缓慢通过病变，重复操作若干次(多数2～4次)，抽吸过程中可经导引导管造影观察血流及血栓的情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.5软件进行分析，均以±s表示;组间差异显著性用方差分析检验，方差分析中均数两两比较用LSD检验。

2 结果

2.1 各组患者一般情况比较 三组患者年龄、性别无差异(P＞0.05)。同样的，高血压、糖尿病、吸烟情况以及Killip分级的比例三者都比较均衡，差异无统计学意义 (P＞0.05)。见表1。

表1 3组患者临床资料比较

2.2 各组造影及PCI术后结果比较 3组PCI患者术中均未发生由介入器械所致相关并发症。术后第一、二、三组慢血流发生率TIMI计帧数、术后1 w、3个月EF两两差异显著(P＜0.05)，三组患者使用球囊数也逐渐减少 (P＜0.05)。见表2。

表2 造影及PCI术后结果

3 讨论

传统的球囊扩张后植入支架方式在治疗急性STEMI时，常导致血栓被挤压破裂而脱落〔5〕。血栓脱落可造成远端血管床微循环栓塞，从而发生慢血流现象，减少了心肌组织灌注，导致围术期及术后心功能不全、支架内血栓、死亡等MACE事件增加，大大降低直接PCI的疗效。尽管我们在慢血流发生后采取了冠脉内注入替罗非班、地尔硫艹卓、硝酸甘油等药物，但疗效不佳。如何避免直接PCI术时血栓被挤压破碎发生慢血流现象成为急性心肌梗死直接PCI的最大挑战。

从理论上讲，在植入支架前有效地去除堵塞血管内血栓，就能防止球囊扩张或植入支架时血栓被挤压破碎发生慢血流现象，真正恢复冠脉的有效血流。有研究显示血栓抽吸治疗虽然可以提高心肌血流灌注，减少远端血栓栓塞，但不能改善临床预后〔6，7〕。

2008年，EuroPCR会议报告的TAPAS研究是全球第一个证实血栓抽吸能够显著改善急性STEMI患者心肌灌注和预后较大规模的随机对照研究。共入选1 071例STEMI患者，在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组(535例)和单纯PCI(536例)。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸再行PCI。结果显示，与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌呈色分级在0～1级比率显著降低(17.1%比26.3%，P＜0.001);随访1年，与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者总死亡率显著降低(5%比8%，P=0.045)，再梗死率也有降低趋势(2%比4%，P=0.06)，并可以显著降低1年随访时的全因死亡率和心源性死亡率〔8〕。

本研究选用的EXPORT血栓抽吸导管与6F指引导管配合使用，具有较高的血栓抽吸效率和安全性。在本研究中接受血栓抽吸的患者均未发生血栓抽吸导管所致相关并发症。经抽吸后植入支架无复流现象发生明显降低，冠脉血流得到了明显的改善，心功能得到明显的改善，患者的生活质量得到明显的改善。究其原因:①经血栓抽吸后最大程度的清除了血栓、破裂斑块及其内容物等造成微血管栓塞的物质，避免了植入支架时上述物质被挤压后随血流进入微血管，减少了远端血管的栓塞，缩小了濒死心肌的面积;②血栓抽吸后局部病变暴露更加充分，有利于支架尺寸的选择，避免了支架选择的过才，支架长度的降低有助于再狭窄及支架内血栓的发生，较长的支架完全贴壁也困难，往往需要后扩张球囊高压扩张，这也是造成慢血流现象的原因之一。

本研究提示，首先，急性STEMI直接PCI中首先进行血栓抽吸与传统PCI相比，不仅能有效降低血栓负荷，大幅度减少慢血流现象发生，增加心肌的有效灌注，改善患者近期临床预后。从我们有限的(时间较短，病例数量也偏小)观察来看，可以使患者远期获益，改善患者预后，前景光明。其次，传统的急性STEMI直接PCI是当导丝通过闭塞病变达血管远端后，立即使用球囊扩张闭塞血管段，通过该研究和其他的偱证医学证据，我们今后直接PCI的策略应该是当导丝通过闭塞病变达血管远端后，首先使用血栓抽吸导管进行血栓抽吸，然后再植入直接。一方面可以明显降低慢血流现象的发生，改善临床预后;另一方面可以节约一个球囊的费用，降低医疗支出。再次，在急性心肌梗死患者，单纯血管造影判断血栓负荷不是一个理想的检查手段，如果血栓不突出血管壁形成充盈缺损就无法发现，进行非选择性血栓抽吸可将大部分血栓吸出，避免慢血流现象、改善预后。

1 Lopasehuk GD，Belke DD，Gamble J，et al.Regulation of fattyacid oxidation in the mammalian heart in health and disease〔J〕.Biochimica Biophysica Acta，1994;1213(3):263-76.

2 Moura LM，Rocha-Gonealves F，Zamorano JL，et al.New cardiovascular biomarkers:clinical implications in patients with valvular heart disease〔J〕.Exp Rev Cardiovascu Therapy，2008;6(7):945-54.

3 Berdague P，Cafin PY，Barazer I，et al.Use of N-terminal pro-hormone brain natriuretic peptide assay for etiologic diagnosis of acute dyspnea in elderly patients〔J〕.Am Heart J，2006;151(3):690-8.

4 于 江，赵迎春，高 霞，等.经桡动脉、股动脉途径行冠状动脉造影效果观察〔J〕.齐鲁护理杂志，2006;12(3):413-4.

5 莫雪玲.经桡动脉行冠状动脉介入138例的护理〔J〕.临床和实验医学杂志，2009;8(6):105-6.

6 Detry JM，Leclercq PJ.Trimetazidine European Multicenter Study versus propranold in stable angina pectoris:contribution of Holter electrocardiographic ambulatory mornitoring〔J〕.Am J Cardiol，1995;76(6):88-11B.

7 Carmona F，Manso PH，Vicente WV，et al.Risk stratification in neonates and infants submitted to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass:a multimarker approach combining inflammatory mediators，N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and troponin Ⅰ〔J〕.Cytokine，2008;42(3):317-24.

8 Kiemeneij F，Laarman GJ，Odekerken D，et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial，brachial and femoral approaches:the access study〔J〕.J Am Coll Cardiol，1997;29(6):1269-75.