彩色多普勒对肝动脉栓塞治疗晚期肝细胞癌靶向血管血流动力学的评估

寇育红 万卷芳 (郑州大学附属洛阳中心医院超声介入科，河南 洛阳 47000)

肝细胞癌(HCC)发病率和死亡率仅次于胃癌，居于所有消化系癌症的第二位〔1，2〕。肝动脉栓塞(TAE)〔3〕介入化疗为中晚期HCC患者的首选疗法，在提高患者生存率和生存质量方面取得了显著成就。然而，TAE治疗可造成靶血管损伤和微循环障碍，进一步阻塞肺动脉-门静脉供血系统的交通脉络，诱发继发性高压，增加患者上消化道出血的风险，尤以肝炎合并患者为重〔4〕。本研究应用多普勒超声技术，对HCC患者TAE介入治疗过程中的靶向血管血流动力学征象进行追踪考察，旨在探讨介入治疗间期选择的客观指标，为提高TAE的安全性，进一步优化其治疗疗效提高临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年12月至2012年6月我院收治的晚期HCC患者33例;其中男18例，女15例;年龄47～79〔平均(64.9±11.2)〕岁。所有患者均经临床症状体征、生化、影像及穿刺活检联合确诊，符合美国《肝细胞癌》诊断标准〔5〕。病理分型:结节型13例;弥漫型4例;巨块型16例。临床表现:上腹胀痛或隐痛19例;嗳气、纳差17例;皮肤或角膜黄染13例;无症状4例。基础并发症:慢性肝炎4例;肝硬化7例。

1.2 治疗方法所有患者均行TAE介入化疗，采用改良Seldinger穿刺术经股动脉插管。先作选择性动脉造影、根据患者个体情况对腹腔、膜上、膈下动脉进行观察，以明确瘤体解剖位置和血供走向;同时，对瘤体周边病灶的扩展情况进行详细评估，以便制定包括介入药物种类、用药剂量及并发症防治在内的详尽策略。经肝总动脉通道将超选导管插入肿瘤主供血动脉，行TAE。基本方案:5-Fu 1 250 mg、表柔比星50 mg、顺铂80 mg，与超液态碘化油3～15 ml混合乳化后经导管栓塞。

1.3 观察指标 分别于每次TAE治疗前后进行血流动力学参数评估:患者空腹，取侧卧位，采用PHILIPS iu22多普勒超声仪彩色多普勒血流成像(CDFI)和能量多普勒(CDEI)观察肝内血流灌注情况;选取3～5个波形相似的血流频谱，分别测量患者靶血管内径(TVD)、收缩期最高流速(PSV)、舒张期最低流速(EDV)及平均血流速度(Vm)，取均值。

2 结果

2.1 TVD 首次治疗后，TVD较治疗前显著减小(P＜0.05);二次治疗前，TVD基本恢复至首次治疗前水平(P＞0.05)，但二次治疗后，显著小于首次治疗后水平(P＜0.05);三次治疗前，TVD有所恢复，但依然显著小于首次及二次治疗前水平(P＜0.05)，且三次治疗后，显著小于二次治疗后水平(P＜0.05)。见表1。

2.2 PSV、EDV、Vm 33例患者靶动脉的PSV、EDV及Vm与TVD具有相同的变化趋势，表现为随着治疗次数的增多，整体水平“Z”字形减小。见表1。

2.3 靶动脉阻力指数(RI) 首次治疗后，RI较治疗前显著升高(P＜0.05);二次治疗前，RI基本恢复至首次治疗前水平(P＞0.05)，但二次治疗后，显著大于首次治疗后水平(P＜0.05);三次治疗前，RI虽有所恢复，但依然显著大于首次及二次治疗前水平(P＜0.05)，且三次治疗后，显著大于二次治疗后水平(P＜0.05)。见表1。

表1 靶向肝动脉血管内径D、血流速度及血管阻力指数在治疗过程中的变化( ± s，mm)

表1 靶向肝动脉血管内径D、血流速度及血管阻力指数在治疗过程中的变化( ± s，mm)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与前一次治疗比较:2)P＜0.05

治疗次数血管内径(mm)治疗前 治疗后血流速度(cm/s)EDV治疗前 治疗后PSV治疗前 治疗后Vm治疗前 治疗后阻力指数(%)治疗前 治疗后第一次 19.0±1.0 15.0±1.11) 20.0±0.8 15.2±0.91) 42.0±0.5 31.8±0.61) 31.6±0.7 22.7±0.91) 52.0±1.9 64.2±3.21)第二次 19.0±1.5 12.5±1.21)2)20.1±1.2 12.6±0.91)2)42.0±1.0 24.9±0.21)2)31.0±0.5 18.9±0.81)2)51.6±1.8 66.5±2.61)2)第三次 15.2±1.12)10.8±0.91)2)16.0±0.72)9.8±1.01)2)32.1±0.32)20.8±0.71)2)26.0±0.62)16.7±0.21)2)66.0±1.62)72.8±4.01)2)

3 讨论

研究表明〔6〕，癌变细胞可直接侵入门静脉，并通过静脉进入血液循环，引发全身性扩散，分析为HCC高致死率的主要原因。TAE为目前晚期HCC治疗的首选策略，一方面，通过阻断肿瘤供血，剥夺瘤体的营养供给，抑制瘤体的持续生长〔7〕;另一方面，配合靶向给药，提升药物局部浓度，以起到迅速抑制癌细胞活性，促其萎缩或凋亡的作用〔8〕。研究结果显示〔9〕，TAE在提高患者生存期限和改善患者生存质量方面均取得了一定进展;然而，对于多次治疗患者，仍存在较高程度的医源性风险。

本结果提示TAE对患者靶血管存在较大程度的损伤，分析有两方面的原因:①超选择导管插管的过程中，对管壁直接造成机械性损伤，因晚期癌症患者自我修复能力较差，短期间隔内进行二次介入治疗可形成累积效应，诱发伤口不愈和炎性反应。②治疗过程中抑瘤药物和栓塞药物对正常组织、器官形成实质性损伤，且栓塞剂碘化油在代谢的过程中可随血流进入循环系统，造成管内微血栓，诱发微循环障碍，进一步加剧了出血风险〔10〕。同时，本研究结果也提示，对于多次TAE治疗患者，TAE间期的选择尤为重要。彩色多普勒超声不仅能够清晰显示HCC患者的病灶位置和形态，还能对瘤体周边的血流分布以及靶血管的血流信号进行定性评估〔11〕;同时，兼具无创、便捷的显著优势，同一患者可反复应用，作为靶血管血流动力学指征的常规评估手段，可为TAE治疗策略的制定，提供重要依据。

综上所述，介入治疗对靶向血管有一定的损伤，可影响其血流动力学指征，虽然随着时间的推移有一定的恢复力，但对于多次治疗患者，仍存在一定风险;彩色多普勒超声的血流动力学评定，可为再次介入治疗的时间选择提供重要指导。

1 Song DS，Bae SH.Changes of guidelines diagnosing hepatocellular carcinoma during the last ten year period〔J〕.Clin Mol Hepatol，2012;18(3):258-67.

2 Robert Wong，Catherine Frenette.Updates in the management of hepatocellular carcinoma〔J〕.Gastroenterol Hepatol，2011;7(1):16-24.

3 李进华，肖恩华.肝细胞癌TACE治疗进展〔J〕.国际医学·放射学杂志，2011;34(6):554-8.

4 王明波，沈丽贤，李朝晖，等.门静脉血流动力学检测在肝脏疾病介入治疗疗效评估中的应用〔J〕.中国医药导报，2012;9(29):72-4.

5 Lau WY，著.刘允怡，陈孝平，译.肝细胞癌〔M〕.北京:人民卫生出版社，2009:23.

6 周正平，纪小龙.肝细胞癌介入治疗后切除病肝标本4例病理学观察〔J〕.临床与实验病理学杂志，2012;28(10):1167-9.

7 李洪波，张学功，牟玉华，等.肝血管瘤血流动力学特征与个性化介入治疗的临床研究〔J〕.中国微创外科杂志，2011;11(10):944-6，952.

8 柴业强.原发性肝细胞癌介入治疗的新进展〔J〕.医学理论与实践，2010;23(6):655-7.

9 李 臻，张文广，韩新巍.原发性肝细胞癌介入治疗的现状与进展〔J〕.世界华人消化杂志，2011;19(3):221-6.

10 Zheng SG，Xu HX，Lu MD，et al.Role of contrast-enhanced ultrasound in follow-up assessment after ablation for hepatocellular carcinoma〔J〕.World J Gastroenterol，2013;19(6):855-65.

11 钟立清，李瑞斌，陆龙辉，等.彩色多普勒超声血流检查对肝细胞癌肝动脉化疗栓塞后再介入治疗的指导价值〔J〕.淮海医药，2011;29(1):35-6.