头颅局部亚低温与依达拉奉治疗脑出血的疗效

孟祥武 唐荣华 (湖北民族学院附属民大医院，湖北 恩施 445000)

脑出血又称自发性脑出血，是原发性非外伤性脑实质内出血，发病率、致死率及致残率均极高，约占急性脑血管病的20% ～40%，急性期病死率为30% ～40%，在渡过急性期后，约有90%的患者遗留不同程度的肢体偏瘫、失语等功能障碍〔1〕，为家庭和社会带来沉重负担。因此，如何促进脑出血患者的功能恢复，降低致残率，成为神经学科的研究热点。本研究探讨头颅局部亚低温与依达拉奉用于脑出血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年2月至2012年2月我院收治的脑出血患者70例。纳入标准:(1)符合1996年第四届全国脑血管病会议制定的脑出血诊断标准〔2〕，并经头颅CT或MRI证实确诊为基底节出血;(2)无外科手术适应证;(3)首次发病，发病12 h内，出血量10～35 ml;(4)医院伦理委员会批准，患者签署知情书。排除标准:合并肿瘤、急慢性感染及心、肝、肺、肾等重要脏器疾病者;既往遗留神经功能缺失或肢体功能障碍者;意识障碍呈中至深昏迷者。按随机数字表法分为两组:观察组35例，男20例，女15例;年龄30～79〔平均(47.6±3.2)〕岁;发病至入院时间2～12 h，平均(4.2±1.1)h;出血量10～32 ml，平均(17.6±5.2)ml。对照组35例，男21例，女14例;年龄30～79〔平均(47.2±3.8)〕岁;发病至入院时间2～12 h，平均(4.0 ±1.2)h;出血量10～33 ml，平均(18.1 ±5.5)ml。经统计学分析，两组患者年龄、性别及病情等一般资料均无统计学(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法两组患者入院后均给予吸氧、脱水、止血、抗感染、营养神经和钙离子拮抗剂(尼莫地平)等常规治疗及护理，对照组在此基础上给予依达拉奉30 mg加入100 ml生理盐水中，静脉滴注，2次/d，连用14 d。观察组在对照组基础上给予头颅局部亚低温，先预设制冷温度8℃ ～10℃，使颅内病灶核心温度达33℃ ～35℃，将头颅病变侧头皮与亚低温治疗仪的半导体探头紧密接触，实施贴敷式局部亚低温，身体进行保温，72 h，之后每4～6 h复温 1℃，在12～20 h使体温恢复至36.5℃ ～37.5℃。

1.2.2 观察指标 治疗期间观察生命体征，监测血压、呼吸、心电图、血常规、肝、肾功能，计算治疗前及治疗48 h、7、14 d的脑出血体积，记录两组患者感染、应激性溃疡、血压升高等并发症发生率及死亡率，并在治疗前及治疗48 h、7、14 d依据中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(NDS)〔3〕评定神经功能(0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型)，在治疗前及治疗30、60 d采用Barthel指数〔4〕评定日常生活能力(≤40分为差，41～60分为中，＞60分为良)。上述评定均由我院同一组医师完成，且未被告知患者分组情况，实行盲法评测。

1.2.3 疗效评价〔4〕(1)治愈:NDS评分减少91% ～100%，病残程度为0级;(2)显效:减少46% ～90%，病残程度为1～3级;(3)有效:减少18% ～45%;(4)无效:减少或增加＜18%;(5)死亡。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3 统计学方法应用SPSS13.0软件进行分析，定性资料采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验;定量资料以±s表示，采用配对设计资料的t检验或两独立样本资料的t检验。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率为88.57%(31/35)，其中治愈14例，显效9例，有效8例，无效4例，无死亡。对照组总有效率为65.71%(23/35)，其中治愈5例，显效10例，有效8例，死亡3例，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者NDS评分和脑出血体积比较 均无显著差异(P＞0.05);治疗后观察组NDS评分和脑出血体积在治疗48 h、7 d及14 d均显著低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者NDS评分和脑出血体积比较(± s，n=35)

表1 两组患者NDS评分和脑出血体积比较(± s，n=35)

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2.3 两组患者Barthel指数评分比较 治疗前观察组与对照组Barthel指数评分无显著差异(26.8±10.1、26.4±10.2)(P＞0.05)，治疗后观察组Barthel指数评分在治疗30、60 d均显著高于对照组(42.4±16.8 vs 35.1±13.2，67.4±18.8 vs 47.1±11.2)(P＜0.05)。

2.4 两组并发症比较 观察组出现感染2例，对照组4例，应激性溃疡出血3例，血压升高2例。观察组并发症显著少于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

脑出血后脑损伤涉及复杂的病理生理机制，是多种因素、多环节的病理生理过程，主要包括〔5〕:血肿的占位压迫损伤引起颅内压升高;血肿周围脑组织继发缺血缺氧，代谢紊乱，出现酸中毒、兴奋性氨基酸释放、钙超载及自由基释放等;脑组织周围炎性反应造成血肿周围白质广泛水肿及神经元损伤;DNA氧化损伤导致脑细胞坏死及细胞凋亡。可见，脑水肿的形成是脑出血后神经损害的最主要病理生理过程，而脑出血后继发血肿周围脑组织缺血及炎症反应机制在脑水肿形成过程中起重要作用。因此，促进病灶区域继发缺血区脑血流灌注的恢复，抑制炎症反应，减轻脑水肿是改善脑出血后神经功能的关键。

依达拉奉注射液是目前临床在常规疗法外常用的治疗脑出血药物，是一种强效自由基清除剂，亲脂性强，血脑屏障通透率高达60%，可有效抑制脂质过氧化，迅速清除自由基，减轻脑组织细胞、血管内皮细胞、神经细胞的过氧化损害;还能抑制氧化性细胞损害，抑制迟发神经元死亡〔6〕。目前已有很多研究证实依达拉奉可有效改善脑出血患者神经功能恢复〔7〕。但无论是常规疗法还是依达拉奉注射液只能降低脑出血后脑水肿，而不能阻断脑水肿的形成过程，效果并不令人满意。

低温疗法是一种以物理方法将患者体温降低至预期水平而达到治疗疾病目的的方法。上世纪80年代末大量实验研究发现脑温下降2℃ ～3℃(亚低温)对缺血性脑损伤具有保护作用〔8〕。但初始普遍采用全身亚低温方法，易发生呼吸、循环功能、凝血功能异常等，并发症多，限制了其临床应用。近年随着对亚低温脑保护研究的深入，局部亚低温成为热点，疗效显著而且无全身亚低温的并发症〔9〕。亚低温治疗脑出血的机制是复杂的，主要包括〔10〕:降低脑代谢率，改善能量代谢;保护血脑屏障，减轻脑水肿;抑制内源性有害因子生成、释放和摄取;抑制炎性细胞因子表达级联反应的形成，减轻炎症反应;减少脑细胞蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复，减轻或抑制凋亡的发生;减少钙离子内流，减轻细胞内钙超载。可见，头颅局部亚低温具有阻断脑出血后脑水肿形成的机制，能通过多环节机制减轻脑出血后脑损伤，起到显著的脑保护作用。

目前大多数研究以常规疗法为对照来探讨头颅局部亚低温或头颅局部亚低温联合依达拉奉治疗脑出血的疗效，有其局限性。本研究以常规疗法和依达拉奉为对照，结果表明头颅局部亚低温与依达拉奉用于脑出血能显著减少脑出血体积，促进神经功能恢复，减少并发症。目前证实脑出血发病后越早开始亚低温治疗效果越好，但持续时间仍存在着争议，多数学者主张根据病情而定，一般为24～72 h〔11〕，本研究治疗72 h取得很好效果。另外，治疗后注意复温速度不宜过快，以防引起颅内压“反跳”增高。本研究属于小样本研究，其有效性、实施时间窗、持续时间及作用机制等有待于更进一步的研究和探讨。

1 彭 斌.脑出血的治疗进展〔J〕.中国神经免疫学和神经病学杂志，2012;19(3):164-6.

2 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6):379.

3 全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6):381.

4 张雅静，张小兰，马延爱，等.Barthel指数量表应用于急性脑卒中患者生活能力测量的信度研究〔J〕.中国护理管理，2007;7(5):30-2.

5 王 倬，叶元胜，葛海锋，等.脑出血后脑水肿影像学高峰期的变化及转归时间探讨〔J〕.中国基层医药，2010;17(11):1558-9.

6 施俊峰，李庆和，王国祥.依达托奉治疗急性脑出血的临床疗效观察〔J〕.药学与临床研究，2008;16(2):134-6.

7 杨春伍，刘爱举，张卫兵.依达拉奉对急性脑出血血清超敏C-反应蛋白和神经功能恢复的影响〔J〕.中国医学创新，2012;9(13):61-2.

8 张劲松，孙 昊.对我国亚低温治疗现状的认识〔J〕.实用医院临床杂志，2012;9(1):31-3.

9 付勇强，韦名然，涂锦泉，等.亚低温治疗急性重型颅脑损伤临床分析〔J〕.中国基层医药，2012;9(2):233-5.

10 张 鹏，陈润青，甄明清，等.头部亚低温对脑出血患者炎性损伤干预作用的研究〔J〕.中国实用医药，2012;7(9):20-1.

11 杨巧梅，韦耀刚，韦转霞，等.重型颅脑损伤早期亚低温治疗时机的临床研究〔J〕.甘肃医药，2012;31(3):207-9.