腹腔镜行根治性膀胱切除术安全性及有效性的meta 分析

谌惠明，刘 斌，陈兵海

(1.湖南省益阳市第四人民医院泌尿外科，湖南 益阳 413000；2.中南大学湘雅三医院泌尿外科，湖南 长沙 410000；3.江苏大学附属医院泌尿外科，江苏 镇江 212000)

膀胱癌是泌尿外科最常见的肿瘤之一，部分肌层浸润性膀胱癌需行膀胱癌根治性切除术。腹腔镜手术具有失血量少、术后疼痛轻、恢复快及相对开放手术较低的手术并发症等优点[1]。膀胱癌患者是否适于接受腹腔镜手术至今仍存在不少争议[2]。腹腔镜手术是否能够做到根治性切除以及手术安全性一直是人们关注的焦点[3]。目前，国内外已经开展了多项随机对照前瞻性研究(RCT)以评价腹腔镜手术(LR)和开放手术(OR)行根治性膀胱切除术的利弊，但研究结果不尽相同[4]。本研究对比较腹腔镜手术与开放手术行根治性膀胱切除术的近期临床效应差异的RCT 进行荟萃分析，以评价腹腔镜下根治性膀胱切除术的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从1999年起到目前已发表的有关比较腹腔镜和开放手术行根治性膀胱切除术的临床疗效和安全性的前瞻性随机对照试验研究。腹腔镜下根治性膀胱切除术手术定义：在气腹条件下，利用腹腔镜解剖并切除全部膀胱。

1.2 资料检索

在pubmed、ebsco和中国期刊网等检索工具中以＂ 膀 胱 癌（Bladder cancer）＂、＂ 腹 腔 镜（Laparoscopy）＂、＂根治性膀胱切除术（Radical cystectomy）＂、＂随机试验（Randomized controlled trials）＂为主要检索词，检索1999年到目前所有公开发表的中文和英文文献。搜索到有关文献共计112 篇，以下述的纳入、排除标准共计有7 篇RCT 纳入Meta分析（表1）。

1.3 纳入标准

①前瞻性的随机对照试验；②患者诊断为膀胱癌，并有根治性膀胱切除的指征；③比较腹腔镜手术与开放手术临床疗效和安全性，且提供了Meta分析所需的所有数据。

1.4 排除标准

①非随机对照试验；②研究目的不是比较腹腔镜手术和开放手术；③重复发表；④无文献发表；⑤未提供足够数据；⑥统计学分析违反处理原则。

表1 本研究所涉及的RCT

1.5 数据采集

根据采集的各项RCT中提供的患者的各项资料作为分析指标。(1)患者的一般情况：性别、年龄、体重指数(BMI)；(2)术中情况：手术持续时间、手术出血量、切除的肿块大小、切缘情况、清扫的淋巴结数量；(3)术后较为常见的并发症相对危险度：术后尿漏、切口感染、肾积水、泌尿系感染、电解质紊乱、肺部感染、下肢深静脉血栓、肿瘤转移或复发。（4）术后恢复情况：住院天数、术后3年生存率。

1.6 统计学分析

使用Meta 分析软件RevMan5.0 进行统计分析。分类变量以相对危险度(RR)为统计值，连续变量以标准化均数差(SMD)为统计值，其它变量以中位数为统计值，纳入研究进行异质性检验，研究间无异质性用固定效应模型分析，若有异质性则使用随机效应模型。结果用95%可信区间表示(CI)，检验水准P＜0.05。以森林图判断发表偏倚。

2 结果

2.1 一般情况

本研究中患者的一般情况如性别、年龄分布和体重指数都较为均衡，总的来说，腹腔镜手术组与开放手术组对比分析上述三个指标，均无统计学差异（表2），因此可以认为患者在一般情况上呈现平衡，因此我们进一步分析手术情况和术后并发症有一定的意义。

表2 患者一般情况

2.2 术中情况

手术出血量和持续时间在不同RCT 间呈现异质性，以随机模型进行合并，发现腹腔镜手术组手术持续时间与开放组相比变长31.4 分钟（P=0.01）；手术中出血量腹腔镜组较开放组减少约180.1m;L (P=0.02)。手术中切除的肿块体积腹腔镜组较开放组变少18.3 cm3（P＜0.01）；膀胱癌根治性的指标如切缘情况，两组相比较（P=0.3）；淋巴结检出数量两组之间无统计学差异（P=0.83）（表3）。

表3 患者术中情况

2.3 术后并发症、生存率

术后总体并发症发生率在不同研究间呈现异质性，以随机模型或固定模型进行合并，腹腔镜组在术后切口感染、术后发生尿漏和肺部感染的相对危险度均低于开放手术组（P值均小于0.05），肾积水、泌尿系感染、电解质紊乱和下肢深静脉血栓发生相对危险度上，两组无明显差异。腹腔镜组的住院时间较开放手术组少4.5天（P＜0.01）。术后肿瘤转移或复发，术后随访患者发现3年结果显示两组患者死亡率无统计学差异（P=0.14）（表4）。

表4 患者术后情况

3 讨论

膀胱癌是泌尿外科最为常见的恶性肿瘤，流行病学调查发现全球每年数十万新发病例被确诊为膀胱癌，而且每年死于膀胱癌的患者达到了15万余[5]。虽然大部分患者为浅表性膀胱癌，但部分患者就诊时即为浸润性膀胱癌，也有部分患者从浅表性膀胱癌最终发展为肌层浸润性膀胱癌，而膀胱癌一旦发生转移，治疗则较为棘手，因此在转移之前进行根治性切除则显得尤为重要。膀胱癌根治性切除是目前唯一可能使患者得到局部治愈的方法，是目前众所周知的肌层浸润性膀胱癌的标准治疗手段[4,6-7]。

开放性根治性膀胱切除术步骤多、操作繁琐、手术时间长、创伤大、出血多、术后并发症多，使得许多患者不愿意接受或不能耐受该手术，以至于丧失治愈的机会。与之相比，腹腔镜手术具有创伤相对较小、出血较少、术后疼痛轻、住院周期短等优点。自从腹腔镜手术诞生以来，该技术在泌尿外科领域的应用范围不断扩大，目前腹腔镜下膀胱癌根治性切除术已经得到较为广泛的开展。

本文发现各组的年龄、性别分布、BMI 等一般资料都较为一致，为正确评价腹腔镜下膀胱癌根治性切除术的应用价值打下了良好的基础。结果还显示,腹腔镜和开放手术的切除肿块体积是基本一致的，两组切除的淋巴结和切缘阳性率也基本等同。尽管腹腔镜组的手术时间比开放手术组时间相对较长（延长31.4 分钟），但其手术出血量却有明显减小，这表明虽然手术时间有延长，但总体上腹腔镜手术是安全的。因此，本研究认为，使用腹腔镜手术治疗膀胱癌完全可以达到根治的效果。

本研究显示，腹腔镜术后患者切口感染、术后尿漏和肺部感染的发生率与开放组相比差异显著，腹腔镜组有较为明显的优势，既往有国内外研究提示这两组在上述指标中并未有明显优势。这可能的原因是腹腔镜组手术可能是腹腔镜未能成功而中转开放手术，这未能体现腹腔镜手术的优势。另外中转开放手术的患者其并发症要显著高于开放手术组和腹腔镜组的患者。目前，腹腔镜技术不断成熟和提高使得手术中转率下降，这可能部分解释了为什么本研究中切口感染、术后尿漏和肺部感染的发生率有所下降。本研究显示腹腔镜手术住院时间较开放手术组有明显缩小，平均减少4.5天，但其它术后可能的并发症，如肾积水、泌尿系感染、电解质紊乱和下肢深静脉血栓等两组比较无明显差异。

腹腔镜手术最大的优势在微创，其切口显著减短，其对肠道、血管和神经影响较小，目前超声刀的常规使用，使术中出血量明显减少，并且术后病人肠道功能恢复较快。膀胱癌腹腔镜手术可以遵循膀胱癌根治性切除中的无瘤原则，可以对肿瘤做到根治性切除[8]。作为膀胱癌的根治性方法，患者对其最为关注的仍是良好的远期疗效[9]。膀胱癌腹腔镜手术与开放手术的远期疗效相比，本研究分析了3年生存率未发现统计学差异(P＞0.05)。因此可以认为,膀胱癌腹腔镜手术可以达到与开放手术同样的远期疗效。

总之，本研究认为腹腔镜手术相对于开放手术不仅创伤小，病人术后恢复快，疼痛轻，生活质量高，而且可以安全、有效地根治膀胱癌，且对手术患者可以达到与开放手术同样的远期生存率，可以常规地应用于膀胱癌的根治性手术。新的RCT 结果的呈现可能会对本研究结果有影响，因此，我们将继续纳入新的RCT 研究，综合分析结果也将随之更新。

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[4]Stein JP,Lieskovsky G,Cote R,et al.Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer：long-term results in 1,054 patients[J].J Clin Oncol,2001,19(3)：666-675.

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[6]胡少军,陈跃东,周中泉.腹腔镜下膀胱癌根治术48例临床研究[J].中国现代医生,2012,50(26)：130-131.

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[8]宋斌,姜华茂,司淑斌.浸润性膀胱癌根治术62例预后因素分析.中国医学工程,2011,19(4)：91-92.

[9]魏铭.腹腔镜下膀胱癌根治术32例分析.中国现代药物应用,2010,4(3)：25.