腹腔镜下胆囊切除术患者预防应激性溃疡的必要性研究

陈 丽，邓 楠，韦鸿雁，谭波宇

（湖南师范大学第一附属医院，湖南 长沙 410005）

应激性溃疡（Stress ulcer，SU）是指机体在遭受各类严重创伤、重症疾病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。近年来SU的发病率呈下降趋势，但外科手术后发生的SU 各医院仍不少见，且一旦发生，则治疗困难，病死率高，因而预防SU的发生尤为重要。抑酸药(acid suppression drug，ASD)（包括质子泵抑制剂（PPIs）、H2受体阻断剂（H2RA））可以有效的预防SU的发生。2002年中华医学会发表《应激性溃疡防治建议》[1]，高危病人应作为SU 预防的重点。但对于非高危患者是否需要进行术后SU的预防，仍缺乏明确的指南及高等级的证据。腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）属于微创手术，具有创口小、恢复快等特点，广泛应用于胆囊良性疾病。目前对于没有合并高危因素的手术病人，临床上存在常规进行SU 预防的现象[2,3]。本研究针对非高危患者LC术后不进行SU 预防和使用ASD 预防SU的结果进行比较，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2012年1月1 日～2012年5月31 日收治并确诊的90例胆囊良性疾病且行腹腔镜下胆囊切除术的患者根据随机数字表分为未用药组（30例）和用药组（60例）。两组在一般资料上均没有统计学差异，具有可比性（详见表1）。其中肝功能异常是指谷丙转氨酶、谷草转氨酶偏离正常值且没有诊断为肝衰竭的患者。肾功能异常是指肌酐水平偏离正常值且没有达到肾衰竭判断标准的患者。

1.1.1 纳入标准

通过B 超和CT 明确诊断为胆囊良性疾病且行腹腔镜下胆囊切除术的患者；未合并胆管疾病

1.1.2 排除标准

排除存在高危因素的患者；其中SU的高危因素[1]包括高龄(年龄≥65 岁)；严重创伤及大手术；合并休克或持续低血压；严重全身感染；并发多器官功能障碍综合征（MODS），机械通气超过3 d；重度黄疸；合并凝血功能障碍；脏器移植术后；长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；1年内有溃疡病史。

排除肝、肾功能衰竭的患者；排除有非甾体类抗炎药[4]、抗血小板药物、大剂量皮质酮用药的患者；排除术前术后使用抗酸药、胃黏膜保护药的患者。

1.2 治疗方法

未用药组术前术后不使用ASD；用药组术前1～2天开始口服ASD，术后连续给予口服ASD1～4天。具体用法用量详见表2。

1.3 评价指标

术后SU的发生率（随访时间至术后2 周）；住院时间、住院费用、药品费用及原有疾病治愈率（随访时间至术后1月）；不良反应发生率（随访时间至术后1月）。

1.4 统计分析

应用SPSS 18.0 统计软件对数据进行处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2 检验，P＜0.05有统计学意义。

表1 患者基本情况表

表2 药物用法用量情况表

2 结果

2.1 术后SU的发生率

SU的诊断标准[1]：①连续3 次，每次间隔6h 以上胃液，大便隐血阳性。②呕血，黑大便。③胃镜检查符合SU的内镜特点：发现多发性出血点，出血斑或病变形态以糜烂，溃疡为主，溃疡深达粘膜下，固有肌层及浆膜层者。符合以上三条其中一条者，即可诊断为SU。未用药组与用药组术后均未发生SU。

2.2 患者不良反应发生率

未用药组与用药组均未发生严重不良反应。其中未用药组2例出现乏力、困倦；用药组7例头昏、乏力、恶心（P＞0.05）。两组均未显示ASD 相关性不良反应。

2.3 其它

未用药组与用药组在住院天数、住院费用、西药费用和原有疾病治愈率方面的差异均无统计学意义（表3）。

表3 患者治疗结果比较

3 讨论

3.1 SU的发生率

SU 不仅影响原发疾病的愈后，而且具有较高病死率，因而临床上尤应重视预防。预防SU的药物主要有ASD、抗酸药、黏膜保护药。ASD 抑酸作用强，作用持久，预防SU的效果优于其它药物[1]。对于预防SU的人群选择问题，尚无明确的指南及高等级的证据。对于具有高危因素的人群需要进行SU的预防，这是大家的共识。有研究报道胆道疾病术后应激性溃疡的发生率要高于其它外科疾病，引起其发病率高的主要因素为合并有胆管疾病及术后合并症[2,3]。而对于单纯性的胆囊良性疾病，相关报道及临床甚少，而临床习惯性常规使用ASD 预防SU，不仅应用于高危患者，而且还大量应用于非高危患者[2,3]。本次研究结果显示，针对无高危因素的LC 患者，未预防用药组与预防用药组均未出现SU，可见非高危因素的LC 患者预防SU 是没有必要的。

3.2 患者不良反应发生率

ASD 疗效确切，但随着其广泛使用，相继出现一些严重的不良反应。有研究指出，ASD的使用会增加呼吸道感染、骨折、艰难梭菌相关性腹泻等的风险[5]。另一方面，ASD 尤其是质子泵抑制剂主要在肝脏代谢，参与它们代谢的酶主要是细胞色素P450 酶，因此能影响通过P450 酶代谢的药物，同时P450 酶的诱导剂和抑制剂也可能与其发生相互作用，增加医疗风险[6]。本研究中，所有患者均未出现严重不良反应，60例使用ASD 预防SU的患者也均未出现ASD 相关性不良反应，出现这种结果的原因可能是由于样本量太小或者受观察时间的局限。

3.3 其它

本次研究显示未用药组在住院天数及原有疾病治愈率方面无统计学差异，可见使用ASD 预防SU 并不能给患者愈后带来额外的效应。同时两组平均住院费用与平均药品费用方面均低于预防用药组，但是二者均无统计学差异。不难理解，ASD的预防使用必然会增加患者的经济负担。出现这种结果的原因可能是由于ASD的费用所占比例太低，样本量太小的缘故；或者是受其它各种混杂因素的影响。

综上，对无高危因素的LC 患者使用ASD 预防术后SU的发生是没有必要的，这不仅增加了病人的经济负担，造成造成医疗资源的浪费，并可能由于不必要的使用造成不良反应或其它医疗风险。SU 虽重在预防，但不宜常规化，临床医生应慎重选用ASD 预防SU，防止药物的过度使用。

[1]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华 医 学 杂 志,2002,82(14)：1000-1001.

[2]BEZ C,PERROTTET N,ZINGG T,et al.Stress ulcer prophylaxis in non-critically ill patients：a prospective evaluation of current practice in a general surgery department[J].J Eval Clin Pract,2012,1(1)：1-5.

[3]陈敏,黄敏.300例外科手术患者预防应激性溃疡药物调查[J].中国药师,2007,15(2)：235-237.

[4]ABRAHAM N S,HLATKY M A,ANTMAN E M,et al.ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines：A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use[J].Am J Gastroenterol,2010,105(12)：2533-2542.

[5]刘菲,郑松柏.重视质子泵抑制剂的安全性[J].中国新药与 临 床 杂 志,2012,31(9)：493-498.

[6]马丽群.质子泵抑制剂的研究和临床应用进展[J].内科,2012,7(2)：160-163.