腓肠肌籽骨导致腓总神经麻痹1例

赵永军 张树明 王克利 朱泽兴 马建军

1 病例资料

患者男，60岁，2012年6月10日与人斗殴致右小腿疼痛、出血伴活动受限5 h，入院后诊断:右胫骨开放粉碎性骨折。急诊行MIPPO技术右胫骨外侧锁定板固定，小腿筋膜间室减压VSD植入术，下肢屈曲15°长腿石膏托固定。术后查房足趾背身良好，患肢末梢血运及感觉良好。一周后在腰硬联合麻醉下行VSD取出+植皮术，患肢更换石膏托，腘窝及腓骨小头处双侧棉垫保护，长腿石膏托伸直0°位固定，术后当日患者即感患肢麻木，考虑石膏绷带包扎过紧，松解石膏继续固定。次日查体:右足不能背伸，呈内翻、下垂畸形，胫前肌肌力0级，伸趾肌及伸肌肌力0级，左腓骨肌肌力Ⅱ级，右小腿外侧及足背外缘皮肤感觉减弱，考虑腓总神经不全损伤。左腘窝外侧可触及一约1.5 cm×1.5 cm大小肿物，质硬，伸膝时触诊明显，略可活动，压痛，Tinel征阳性，考虑腓总神经鞘膜瘤或腓肠肌籽骨压迫所致，行腓总神经B超检查后排除腓总神经鞘膜瘤诊断。行左腓总神经探查松解术，术中见在腓肠肌外侧头近止点处有一骨性肿物(图1)，该处腓总神经受压明显，局部略变细，受压远端神经略增粗、充血、水肿，神经外膜血管曲张，分离腓肠肌外侧头，切取出该骨性肿物，为一籽骨，约1.5 cm×1.5 cm大小，有一关节面与股骨外髁相贴，松解神经外膜，继续向下探查至腓骨颈处，未见压迫。患者术后次日小腿外侧麻木感觉明显减轻，术后一周，右小腿外侧皮肤感觉完全恢复，肌力较术前有所恢复，右胫前肌肌力Ⅱ级，伸趾肌及伸肌肌力Ⅱ级，右腓骨肌肌力Ⅲ级。两月后复查时，腓总神经完全恢复。

2 讨论

腓总神经在腘窝上外侧沿股二头肌肌腱的内缘下行，越过腓肠肌外侧头的后侧，位于股二头肌和腓肠肌腱性部分外侧缘之间的凹陷中，在该处直接与膝关节纤维性关节囊相贴。腓总神经向下越过腓骨头下方时，位置表浅，易受损伤。临床上腓总神经损伤多系外伤、腓骨颈骨折、小腿夹板过紧等因素造成。文献早有报道腓总神经麻痹因腓肠肌籽骨压迫所致［1，2］，腓肠肌籽骨又称小豆骨，据文献报道，小豆骨发生率为31%［3］，位于腓肠肌外侧头的前面，借助Sharpeycs纤维附着于腓肠肌肌腱及膝关节后侧韧带。本例是由于小豆骨位于腓总神经之下，膝关节完全伸直位，踝背伸，腓总神经、腓肠神经外侧头紧张，压迫腓总神经所致。此病例在术前术后都行患肢正侧位片，发现了增生的小豆骨，急诊行内固定术后膝关节屈曲15°位固定无腓总神经麻痹表现，但二次植皮石膏固定时膝关节伸直位到导致的腓总神经麻痹，在实际工作中，要充分认识小豆骨的存在，石膏固定时要避免过度伸直位，腘窝下衬垫保护，防止腓总神经受小豆骨的压迫而麻痹。

［1］宋会江，谢宏，金宏.小豆骨引起腓总神经麻痹一例报告.中华手外科杂志，2003，19(4):205.

［2］张小明，王春光，曹杰，等.援腓肠肌籽骨增生致腓总神经麻痹一例援中华临床医师杂志，2008，2(3):356-357.

［3］刘冰，胡晓丹，荣阳.腓肠小豆骨的X线征象的临床意义与前瞻性研究，2012，9(22):69-70.