踝关节扭伤后致腓总神经损伤15例临床分析

田士松 陈爱桂

(河北省迁西县人民医院骨科，河北 迁西 064300)

作为坐骨神经的一个重要分支，腓总神经位于腓骨颈处，位置较为表浅，紧贴骨面，且神经周围的软组织相对菲薄和稀少，神经移动性较差，因此在遭受外力的情况下，腓总神经容易受到损伤。腓总神经损伤作为周围神经损伤以及周围神经卡压性疾病的一种较为常见的损伤类型，临床上常见于膝关节内收造成的损伤，腓骨头、腓骨颈骨折造成的损伤，以及肿物或外部压迫等[1]。对于踝关节扭伤造成的腓总神经损伤，临床报道较为罕见。2006-12—2012-03，我们收治了15例踝关节扭伤后致腓总神经损伤的患者，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例均为我院骨科住院患者，男9例，女6例；年龄17～45岁，平均(34.7±1.2)岁；病程7 d～6个月，平均(76.2±55.6) d；病程<3个月6例，病程>3个月9例；左侧5例，右侧10例；致伤原因：运动扭伤7例，楼梯扭伤4例，行走扭伤4例。

1.2 诊断标准 参照《神经病学》[2]中腓总神经损伤的诊断标准，所有患者均不伴有踝关节骨折，并除外其他病因引起的腓总神经损伤。症状及查体：伤侧小腿外侧麻木、疼痛，足背第1、2趾蹼皮肤感觉减退，并出现小腿肌肉萎缩，踝关节背屈，外翻肌力减弱，腓骨小头水平Tinel征阳性，肌电图示：腓总神经传导速度减慢或部分损害。

1.3 治疗方法 ①病程<3个月的患者，予维生素B1、维生素B12营养神经治疗，微波治疗，红外线治疗，配合高压氧，并对腓总神经卡压部位、血海、阳陵泉、足三里、承山、解溪等穴位进行针刺治疗，7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。②病程>3个月的患者，予腓总神经探查松解手术，术中彻底松解神经，使腓总神经彻底减压，神经外膜、神经受压部位周围变性软组织及神经走行的骨纤维管予醋酸地塞米松注射液(上海通用药业股份有限公司，国药准字H31021298)0.5 mL局部注射，严格止血后缝合伤口。

1.4 疗效标准 治愈：足背伸、外展及伸趾活动自如，皮肤感觉恢复正常，能参加劳动，并经3个月随访无复发；好转：踝关节和足趾活动及皮肤感觉大致恢复正常，或治愈后3个月内复发；无效：治疗后症状无明显减轻，功能无改善[2]。随访4～18个月，末次随访时，应用英国医学研究委员会(BMRC)标准[3]评价术后运动及感觉恢复情况，M0：肌肉无收缩；M1：近端肌肉可见收缩；M2：近、远端肌肉均可见收缩；M3：所有重要肌肉能抗阻力收缩；M4：能进行所有运动包括独立或协同的；M5：完全正常；S0：感觉无恢复；S1：支配区皮肤深感觉恢复；S2：支配区浅感觉和触觉部分恢复；S3：皮肤痛觉和触觉恢复且感觉过敏消失；S3+：感觉达到S3水平外，两点辨别觉部分恢复；S4：完全恢复。

2 结 果

病程<3个月6例，治愈5例，好转1例。病程>3个月9例，治愈7例，好转2例。末次随访时，患肢皮肤感觉达S4者10例，S3+者3例，S3者1例，S2者1例，患肢胫前肌、踇长肌、趾长肌肌力达M5者12例，M4者2例，M3者1例。

3 讨 论

3.1 踝关节扭伤致腓总神经损伤的机制 当踝关节处于内翻位时，腓总神经将被向下牵引，此时腓骨长肌纤维弓处于紧张状态。从本组临床患者受伤时的体位分析，所有患者均为内翻位损伤，在踝关节受到内翻力量的同时，腓骨小头水平的腓骨长肌腱、深筋膜被动受到牵拉，继而发生水肿、渗出、变性，并与腓骨表面发生粘连，从而刺激、压迫腓总神经，导致腓总神经局部卡压，神经传导功能受损[4]。以上为踝关节扭伤后致腓总神经损伤的一个重要因素。此外，腓总神经起自于坐骨神经，并沿股二头肌内侧缘向下外走行，腓总神经在腓骨颈水平位置表浅，且走行于腓骨长肌肌纤维与腓骨颈形成的骨纤维隧道中，易受腱性组织卡压[5]。以上2个因素导致踝关节扭伤后致腓总神经于腓骨小头处发生传导障碍，但腓总神经连续性基本存在，本组手术治疗的患者在术中亦未发现神经断裂者。

3.2 临床表现及诊断 由于踝关节扭伤后致腓总神经损伤的病例临床上虽较少，且腓总神经损伤的临床症状多出现在伤后1～2周或数月，踝关节扭伤已痊愈，容易漏诊，但如果得不到及时、有效的治疗，将引起严重后果。因此，早期诊断对于本病的防治具有重要的临床意义。对于出现腓总神经损伤的患者，应注意病史中踝关节扭伤史的病史采集。典型腓总神经损伤者，通过查体诊断并不难。但对于损伤初期患者，尤其是神经症状不典型时，需结合肌电图及其他检查综合判断。对于出现小腿前外侧以及足背皮肤感觉减退，胫骨前肌、踇长伸肌、趾长伸肌、腓骨长肌肌力减弱，腓总神经Tinel征阳性，神经电生理检查腓总神经传导速度减慢，潜伏期延长者，应考虑到腓总神经损伤。切不可认为患足麻木、运动障碍是由于受伤后踝关节肿胀、疼痛引起，未能考虑到脚踝扭伤可致近端腓总神经损害，进而导致漏诊和误诊。明确诊断，尚需除外其他原因导致的腓总神经损伤。

3.3 治疗方法及手术时机的选择 从本组的临床治疗效果来看，只要能够做到早期及时诊断和积极有效的治疗，绝大多数患者的预后是满意的。对于损伤早期出现神经损伤表现的患者，采取积极有效的保守治疗，亦可取得满意的临床治疗效果[6-7]。本组患者中，6例早期患者经过保守治疗后治愈5例，好转1例，可见有时不需要外科手术干预即可获得满意的临床疗效。但对于保守治疗效果不明显或保守治疗无效的患者，以及病程>3个月，患肢的感觉和肌力无显著改善的患者，应早期行探查松解手术，以免延误治疗时机。从本组的临床治疗效果来看，9例患者行腓总神经探查松解手术，术后治愈7例，大大提高了临床治愈率。

踝关节扭伤后致腓总神经损伤，早期通过保守治疗多数患者可治愈，对于保守治疗无效，或病程>3个月者，积极行探查松解手术，可以及时缓解神经症状，尽快恢复神经功能，并有效防止肌肉萎缩的进一步发展。

[1] 刘群，芮长玉.腓总神经损伤7例原因分析与神经电生理诊断[J].中国基层医药，2011，18(12)：1619-1620.

[2] 王维治.神经病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2002：36.

[3] Aberg M，Ljungberg C，Edin E，et al.Clinical evaluation of a resorbable wrap-around implant as an alternative to nerve repair：a prospective，assessor-blinded，randomised clinical study of sensory，motor and functional recovery after peripheral nerve repair[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2009，62(11)：1503-1509.

[4] Mitsiokapa EA，Mavrogenis AF，Antonopoulos D，et al.Common peroneal nerve palsy after grade I inversion ankle sprain[J].J Surg Orthop Adv，2012，21(4)：261-265.

[5] Otani M，Nozaki M，Kobayashi M，et al.Comparative risk of common peroneal nerve injury in far anteromedial portal drilling and transtibial drilling in anatomical double-bundle ACL reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(5)：838-843.

[6] 刘敏，李嵩，张玉淼，等.超短波、低频脉冲电疗联合电针治疗腓总神经麻痹的疗效[J].脑与神经疾病杂志，2012，20(6)：451-453.

[7] 魏瑞瑶，李旭明，麻海玲.电针配合电子生物反馈训练治疗腓总神经损伤疗效观察[J].上海针灸杂志，2012，31(10)：723-724.