小切口胆囊切除术在基层医院老年患者中的临床应用

江国洪

广州市花都区新华医院，广东广州 510800

小切口胆囊切除术与传统的胆囊摘除术相比，具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点，逐渐被广泛应用到临床治疗中[1]，尤其在缺乏先进手术设备支持的基层医院。农村基层老年患者年老体弱，常合并内科基础病且生理病理情况特殊，家庭经济支持欠缺。如何以较小的创伤完成手术，并在术后尽快恢复以减少经济支出，是治疗成功及减轻农村家庭经济负担的关键[2]。本科针对老年病患者的特点，从2008年起对符合适应证要求的老年患者应用小切口胆囊切除术。本研究对本科2009年1月～2013年2月行常规胆囊切除术及小切口胆囊切除术的87例老年患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨在基层医院中为老年患者行小切口胆囊切除术的优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2013年2月本科共收治胆囊结石老年患者113例，年龄62～75岁，其中26例以胆囊结石收治后经检查发现合并胆总管结石，经B超、胆管造影排查确诊为单纯胆囊结石合并慢性胆囊炎、慢性单纯性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、胆囊息肉等共87例。术前评估其肥胖、有否肝胆疾病合并症、胆囊周围组织粘连程度等。将87例患者分为两组，常规手术组（传统常规胆囊切除术）42例，小切口手术组 （小切口胆囊切除术）45例。两组患者的基本资料：患者大多有不同程度的右上腹绞痛反复发作病史，少数患者有轻度皮肤、黏膜黄染，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、高血压患者予以内科对症治疗至稳定状态。所有患者均无胸腹部手术史，术前心电图、输血前八项等常规检查均无手术禁忌，在年龄、性别、术者技术水平、手术环境设备及围术期护理等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前禁食，常规灌肠，放置尿管和胃管，完善各项术前准备，采用持续硬膜外麻醉方法。常规手术组取右肋缘下斜切口长14～18 cm。切断部分腹直肌后进腹，切断结扎胆囊管及胆囊动脉后，采取顺逆结合方式切除胆囊。小切口手术组取右肋缘下2 cm斜切口4～6 cm，切开皮肤、皮下组织，经腹直肌入腹，充分游离腹直肌外缘，尽量在保留腹直肌完整性基础上，用深部窄叶拉钩将腹直肌迁向内侧以扩大术野，注意动作要轻柔，防止撕裂组织，在胆囊下方及左右侧填入小纱块，用小S型拉钩轻轻向后下方牵拉肝十二指肠韧带及胆囊壶腹部，以显露Calot三角，用卵圆钳轻轻提拉胆囊颈部，电刀解剖出胆囊管和胆囊动脉，并分别切断结扎，将胆囊从肝床浆膜下剥离摘除，电凝止血，无须缝合胆囊床。细致检查有否活动出血及漏胆，确认敷料器械无误后关腹，逐层缝合腹壁，常规缝合皮内及皮肤。

1.3 统计学方法

所得数据用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用±s表示，组间比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

87例患者均由同一手术组顺利完成手术，手术时间40～110 min，术程顺利，术中未行输血。两组患者均未出现胆管损伤、胆瘘、腹腔出血等并发症，常规手术组出现1例切口脂肪液化乙级愈台；2例术后卧床出现轻度肺内感染症状，予加大抗生素用量、加强翻身拍背等护理措施后痊愈。两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05），而常规手术组术后卧床时间、术后镇痛时间、抗生素使用时间、胃肠功能恢复时间、住院天数均长于小切口手术组，差异有统计学意义（P<0.01）（表 1）。

3 讨论

3.1 与腹腔镜胆囊切除术的比较

胆囊、胆管手术已进入腹腔镜时代，在一些经验丰富的大医院，腹腔镜手术已取代了传统的开腹手术，腹腔镜胆囊切除术创伤小，有减轻术后疼痛、缩短住院时间、胃肠功能恢复快等诸多优点[3]，但设备昂贵，术者需经过严格训练，费用较高。基层医院设备配套落后，农村地区经济欠发达，家庭对老年患者健康欠重视，难以承受腹腔手术费用。且老年人一般胆囊疾病史较长，胆囊急慢性炎症常长期反复发作，致使胆囊粘连较严重，胆囊三角解剖不清，腹腔镜下分离甚难，易损伤胆管、胆囊动脉甚至肝、门静脉等，常需中转开腹手术止血处理，同样增加患者痛苦的风险。我国著名肝胆外科专科黄志强教授曾语重心长地说：“做好开腹胆囊切除术是腹腔镜手术的基础，腹腔镜手术不能完全替代开腹胆囊切除术。”故传统开腹手术在基层应用仍为所需，而小切口胆囊切除术作为另一种微创术式，术者可以在直视下操作，利于掌握及应对术中情况，如术中出现特殊情况，小切口视野及范围难于操作，根据需要可立即延长切口，手术中转给患者带来的手术创伤及风险相对较小，具有腹腔镜胆囊术不可替代的优势，逐渐应用于基层医院的临床。

表1 两组手术方式治疗效果的比较（±s）

表1 两组手术方式治疗效果的比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术后卧床时间（d） 术后镇痛时间（d） 抗生素使用时间（d） 胃肠功能恢复时间（h） 平均住院天数（d）常规手术组小切口手术组t值P值42 45 50.0±6.5 55.5±5.5 0.348＞0.05 2.5±0.5 1.3±0.2 2.15＜0.01 1.5±0.5 1.0±0.3 0.65＜0.01 4.7±0.3 3.1±0.2 1.05＜0.01 34.5±4.5 22.5±2.5 8.75＜0.01 10.0±0.5 6.5±0.5 2.25＜0.01

3.2 小切口胆囊切除手术时应注意的问题

小切口胆囊切除术是传统胆囊切除术的不断完善，然而，目前胆囊切除术仍有一定难度，手术过程中出现胆伤等并发症鲜见，应根据患者的具体情况，严格掌握适应证，不能过于追求小切口，以患者安全为标准[4]，需注意以下几点：①单纯性急、慢性胆囊炎、胆囊息肉、非结石性胆囊炎等胆囊三角关系清晰，适宜选用小切口切除术，如患者过度肥胖、胆囊及周围组织炎症或粘连严重，解剖位置不清或合并肝胆疾病者，应选择其他适宜手术方式；②要求术者熟悉胆囊解剖变异，并有熟练的外科手术技能及传统的胆囊开腹手术经验；③灵活应对手术中各种情况的变化，术中操作应细致正确，切忌为寻求暴露有限的视野而粗暴牵拉，以免发生撕破胆囊床及拉破肝脏引起出血，如发现胆管病变或其他异常情况，必要时应及时延长切口，扩大视野，作相应处理，不能盲目追求小切口手术；④老年患者大多合并各种不同的内科基础病，术前应作相应的内科治疗处理，术中注意患者全身状况的监测，出现病情变化应及时处理[5]。

3.3 小切口胆囊切除术在老年患者中应用的优点

通过对两组87例老年患者的回顾分析显示，小切口胆囊切除术应用于老年患者，较传统常规胆囊切除术有优势，主要体现在下几方面：①由于术中切口小（一般4～6 cm，传统胆囊切除术切口需15～30 cm），减少了对腹壁、神经及血管的损伤、断离，并尽可能保留了腹直肌的完整性，可使患者术后尽快离床而恢复活动，相对减少了卧床时间、活动少而引起的肠粘连、肺内感染及下肢静脉血栓等并发症，对原有心肺基础疾病的老年患者术后的恢复尤为重要；②老年患者肝肾代谢功能减慢，小切口胆囊切除术由于术野暴露小，腹壁创伤小，感染概率相对常规手术低，使用抗生素用量较传统手术相对减少，避免术后应用过多抗生素而加重肝肾负担的不利；③由于创伤小，术后疼痛较常规术式轻，术后减少了镇痛时间及镇痛药的使用，避免了镇痛药对老年人的各种不良反应，如呼吸抑制等；④小切口胆囊切除术中暴露小，对腹腔内脏器的干扰及刺激轻，且术后可早期离床活动，促进了胃肠蠕动，尽早恢复了肛门排气，从而可提早进食，促进了胃肠及机体各功能的恢复，加快了患者术后的康复；⑤缩短了住院时间，患者术后恢复快，输液量少，故住院天数相对缩短，尤其部分患者采用可吸收线缝合皮肤，不需拆线，住院天数缩短，使住院费用减少，适合农村基层老年患者的经济实际[6]。

行小切口胆囊切除术应从安全角度出发，要求术者加强自身外科手术操作的锻炼，在熟练掌握传统胆囊切除术的基础上，积累丰富的传统开腹手术经验，同时，应严格掌握手术适应证，对于肥胖的老年患者、胆囊萎缩、胆囊粘连严重者不宜勉强实施。术前还应仔细检查，排除胆管结石、胆囊及其他脏器的恶性疾病，老年患者常合并各种慢性基础疾病，术前还应采取积极的处理措施，使患者术前能保持良好的身体功能状态。术中有大出血、疑有胆管损伤、Calot三角水肿粘连严重等时应及时延长切口，不能盲目追求小切口而不考虑患者的整体安全状况[7]。

总之，小切口胆囊手术对老年患者创伤小、痛苦少、恢复快，微创效果与腹腔镜胆囊切除术相当，而操作视野较其清晰、直接，且适应证比其宽广[8]，尤其适合于合并各种慢性心肺疾病的老年人，术后效果明显优于传统常规胆囊切除术，符合农村基层地区患者的经济实际，在基层医院中对老年人施行小切口胆囊切除术中具有实用价值，值得推广应用。

[1]秦万龙，郇吉龙，苟陇伟，等.小切口胆囊切除术的临床应用[J].中国普通外科杂志，2009，18（8）：880-881.

[2] 黄成宽.小切口胆囊切除术 35例临床体会[J].微创医学，2009，4（2）：185-186.

[3]王国梁.两种微创胆囊切除术的临床观察[J].长治医学院学报，2012，26（2）：112-113.

[4]董勤，孟兴凯，孔广忠，等.小切口胆囊切除术手术技巧与疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（4）：326-328.

[5]张仁兵.小切口胆囊切除手术技巧和临床治疗体会[J].中国医药指南，2011，9（36）：101-102.

[6]夏开栋.老年人小切口胆囊切除30例临床分析[J].云南医药，2011，32（1）：89-90.

[7]孙博.小切口胆囊切除术临床治疗体会[J].基层医学论坛，2012，16（14）：1869-1874.

[8]唐永东.62例小切口胆囊切除术的临床疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（8）：168-169.