腹腔镜直肠癌根治术中预防性末端回肠置管造瘘的临床应用

胡海军 夏利刚 潘 凯

暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院胃肠外科，广东深圳 518020

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道肿瘤的第二位。我国直肠癌比结肠癌发生率高，约为1.5∶1；低位直肠癌所占比例高，占直肠癌的65%～75%。手术是治疗直肠癌的主要方式，直肠癌根治性切除术后总的5年生存率为60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%～90%[1]。在直肠癌术式方面，过去一直认为腹会阴联合直肠癌根治术是治疗中低位直肠癌的金标准[2]，但是永久性结肠造瘘给患者带来生活上的不便以及精神、心理方面的影响。如何改进直肠癌手术方式，进而提高保肛率、改善术后患者的生活质量和降低吻合口瘘是普外科医师所要研究的。基于以上情况，设计了本实验，以探讨研究在腹腔镜低位直肠癌前切除术中施行末端回肠置管造瘘术与末端回肠造瘘术，在预防及降低吻合口瘘的发生以及治疗吻合口瘘中的临床效果及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

深圳市人民医院胃肠外科2011年9月～2013年3月收治的直肠癌患者，严格评估患者是否为术后发生吻合口瘘的高危患者，评估标准：①肿瘤位置低，肿瘤距齿状线的距离＜5 cm；②术前合并有贫血、低蛋白血症、2型糖尿病、营养不良、老年患者（≥70岁）；③肠道准备欠佳。收集其中符合标准的患者资料共29例。

1.2 入选标准

①经电子肠镜及病理活检确诊为直肠癌；②经评估后考虑为术后发生吻合口瘘可能性大的高危患者。

1.3 排除标准

①低位直肠癌已局部浸润，尤其是侵及肛管直肠环；②肿瘤已有远处转移者；③全身情况差，合并其他严重疾病而无法耐受全身麻醉者；④中转开腹者；⑤术中改行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）者。

1.4 分组

将29例确诊为直肠癌并且为发生吻合口瘘可能性大的高危患者分为研究组11例和对照组18例。研究组在腹腔镜直肠癌根治术中行末端回肠置管造瘘，使用24号Foley三腔气囊导尿管行末端回肠置管造瘘。对照组在腹腔镜直肠癌根治术中行末端回肠造瘘。两组患者的年龄、性别、肿瘤距离齿状线距离及TNM分期，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

1.5 方法

1.5.1 手术方法 常规行腹腔镜直肠癌低位前切除术，术前及术中评估为发生吻合口瘘高危患者，予行末端回肠置管造瘘术或末端回肠造瘘术。①研究组：分离钳钳夹距回盲部约15 cm回肠，并标记远端，将末端回肠由左麦氏切口处拉出，于对系膜缘处切开1个约0.5 cm切口，向远端插入24号Foley三腔气囊导尿管约15 cm，并将其与肠管固定，再行肠管浆肌层遂道缝合包埋造瘘管，将管道穿过处的肠壁与腹壁内面缝合固定，管道穿过腹壁外面处亦缝合固定；②对照组：距回盲部约15 cm回肠，提出腹外，于对系膜缘处沿回肠肠管走向作1个切口，常规做造口。

1.5.2 记录术中指标及术后康复指标 在术中记录手术时间，术后收集康复指标，如术后肠鸣音恢复时间、术后进食流质时间、术后排气时间、术后拔除盆腔引流管时间、术后住院天数。

1.6 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用四格表资料的χ2检验或多个样本率比较的χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后相关资料的比较

两组患者的手术时间、术后发生吻合瘘例数间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

研究组患者的吻合口瘘发生情况及治疗结果具体如下。①吻合口瘘发生情况：本组中术后出现1例吻合口瘘，编号6的患者为肿瘤位置较低（距齿状线约2.5 cm）。术后观察患者病情变化，无发热、腹痛等症状，于术后第8天将造瘘管气囊内的盐水抽出，隔天患者出现低热、下腹局部隐痛症状，盆腔引流管可引出浑浊、少量粪渣样引流液，引流量较前增多。②处理方案：造瘘管气囊内再次注入盐水15 ml左右使气囊膨胀，患者禁食，予以抗炎、盆腔引流管冲洗引流及营养支持治疗并严密观察病情变化。③治疗结果：患者在术后第19天再次抽出造瘘管气囊内的盐水，盆腔引流管引出少量澄清淡黄色液，无发热、腹痛等症状，肛门排便正常，血常规检查未见异常，证实吻合口瘘愈合后于术后第21天拔除末端回肠造瘘管，术后第23天出院。患者在发生吻合口瘘后的住院天数为14 d。出院后1个月对患者进行随访，见末端回肠置管造瘘口愈合良好，无需再次手术。

表1 两组患者一般临床资料的比较

表2 两组患者术中及术后资料的比较（±s）

表2 两组患者术中及术后资料的比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）肿瘤大小（cm）术后发生吻合口瘘[n（%）]是 否研究组（n=11）对照组（n=18）t/χ2 值P值130.09±7.87 133.50±10.01 0.961 0.345 80.00±23.98 82.78±15.74 0.378 0.708 3.10±0.43 3.39±0.52 1.579 0.126 1（9.1）1（5.6）10（90.9）17（94.4）-1.000

对照组患者的吻合口瘘发生情况及治疗结果具体如下。①吻合口瘘发生情况：本组中术后出现1例吻合口瘘，编号5的患者为老年患者（82岁）且肿瘤位置较低（距齿状线为3 cm）。术后观察患者病情变化，在术后第8天患者出现低热症状，盆腔引流管引出浑浊、暗褐色引流液，引流量较前增多。②处理方案：患者禁食，予以抗炎、盆腔引流管冲洗引流及营养支持治疗并严密观察病情变化。③治疗结果：患者在术后第20天，盆腔引流管无任何引流液，无发热、腹痛等症状，末端回肠造瘘口排气、排便正常，证实无吻合口瘘后于术后第23天出院。嘱咐患者出院3个月后返院行末端回肠造口还纳术。患者在发生吻合口瘘后的住院天数为15 d。

2.2 术后恢复指标的比较

两组患者的术后肠鸣音恢复时间、术后进食流质时间、术后排气时间、术后拔除盆腔引流管时间、术后住院时间均采用两独立样本t检验。术后恢复指标见表3。

表3 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

表3 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

组别 术后肠鸣音恢复时间（h）术后进食流质时间（h）术后排气时间（h）术后拔除盆腔引流管时间（d）术后住院天数（d）研究组对照组t/χ2值P值30.91±4.99 33.00±4.98 1.096 0.283 64.73±7.39 66.06±7.17 0.478 0.636 42.36±7.51 44.94±10.76 0.696 0.492 8.27±4.45 8.17±3.33 0.073 0.942 12.00±3.98 11.33±3.36 0.484 0.632

3 讨论

近十几年来，随着现代医学技术的快速发展，直肠癌的术式也在不断地改进并逐渐成熟，因直肠癌以中低位癌多见，过去一直以腹会阴联合直肠癌根治术为主要手术方式，但是随着圆形吻合器的发明、全直肠系膜切除术（TME）以及腹腔镜的广泛应用，使得局部复发率下降，5年生存率提高，保肛率相应增高，患者的生活质量也得到改善[3]，而直肠癌低位前切除术（Dixon术）已成为目前的主流术式，但是全直肠系膜切除术需要更低的吻合位，这也使得术后发生吻合口瘘的概率相应增加，对此有文献分析主要原因：全直肠系膜切除术的创面较广，术后渗出液较多，容易造成盆腔积液而并发感染；吻合口位置低，在吻合后往往修补困难或者无法修补；肿瘤位置低，术中切除全直肠系膜后造成吻合口远端肠管血运较差，对吻合口的愈合造成了影响[4]。当然，也有其他方面的因素会导致吻合口瘘的发生，如高龄患者、全身营养情况欠佳、肥胖患者、糖尿病患者、肠道准备欠佳、术中吻合不满意等[5]，这些因素都会影响吻合口的愈合，而且难以避免。针对此种情况，有部分国内学者主张在直肠癌低位前切除术后应常规行预防性结肠造瘘或末端回肠造瘘[6]，通过转流肠内容物的方式，使得吻合口处于无灌注、无负荷的静止条件下生长，创造了优越的愈合环境，尤其以预防性末端回肠造瘘最为常见，此法与预防性结肠造瘘相比有以下优势：①造瘘手术简单；②还纳肠造瘘时方便；③肠造口并发症少[7]。在国内陈贵平等[8]、李航等[9]的报道中，均说明了预防性回肠造瘘能有效地降低吻合口瘘的发生率、减轻吻合口瘘的严重性、术后患者早期进食，从而改善营养情况等，但是此种方法也存在着缺陷，如患者需再次行还纳手术、存在肠造瘘并发症的风险、肠造瘘对患者心理及精神方面的影响等[10]。近年来，除了上述预防性肠造口的研究外，对末端回肠置管造瘘的研究也逐渐增多，国内张建中等[11]、刘红权等[12]、邱辉忠等[13]的报道中也说明了此种方法在预防及治疗吻合口瘘上有重要意义。

综合研究分析，预防性末端回肠置管造瘘无论在术式时间、术后恢复情况、预防及降低吻合口瘘发生率及吻合口瘘的治疗效果都与预防性末端回肠造瘘无明显差别，两者的临床效果相同，并且都具有安全性及可行性。但与末端回肠造瘘相比，末端回肠置管造瘘术具有以下优点：患者无需再次行肠造瘘还纳手术，并且免除了肠造瘘对患者造成生理、心理及精神上的影响，从而改善了患者的生活质量；减轻了患者在经济上的负担；对于合并基础疾病、中至重度营养不良、老年患者、体质弱或心肺功能欠佳、不能耐受再次手术者，可以降低术后并发症及死亡的风险；术后患者可以尽早地接受肿瘤综合治疗，如放疗、化疗、生物免疫治疗、靶向治疗等。所以，预防性末端回肠置管造瘘在腹腔镜直肠癌低位前切除术中的应用与末端回肠造瘘相比更能体现现代医学的人性化及科学性，并且此术式操作简易，术后造瘘管容易护理，患者在心理及生理上的负担较小。

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