前后联合入路治疗髋臼双柱骨折

孙 晓 盛路新 王 彤 谢文瑾 李小飞 殷照阳 霍永峰

江苏省连云港市第一医院创伤骨科，江苏连云港 222002

前后联合入路治疗髋臼双柱骨折

孙 晓 盛路新 王 彤 谢文瑾 李小飞 殷照阳 霍永峰

江苏省连云港市第一医院创伤骨科，江苏连云港 222002

目的 总结前后联合入路治疗髋臼双柱骨折的手术经验，并评估其临床疗效。 方法 选择2008年1月～2011年1月采用前后联合入路治疗髋臼双柱骨折21例，对其临床资料进行回顾性分析。 结果19例患者获得随访，随访时间10～34个月，平均25个月。骨折复位程度按照Matta标准：解剖复位14例，满意复位4例，不满意复位3例。获得随访的19例患者中，优9例，良6例，可2例，差2例，优良率为78.9%；术后出现股外侧皮神经麻痹4例，前路切口浅表感染2例，一过性坐骨神经麻痹1例。 结论 前后联合入路可以充分暴露骨折端，便于前后协同复位，是治疗髋臼双柱骨折的有效方法。

髋臼双柱；骨折；前后联合入路

髋臼骨折是一种高能量损伤，其骨折复杂而多样，而累及双柱的髋臼骨折是更为严重的髋关节创伤，骨折后髋关节极不稳定，治疗起来非常困难。近年来，髋臼骨折的复杂程度有增加的趋势，而随着开放复位内固定技术的逐渐发展，手术治疗髋臼双柱骨折被越来越多的骨科医生所接受。本院采用前后联合入路治疗髋臼双柱骨折21例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2008年1月～2011年1月采用前后联合入路治疗髋臼双柱骨折的21例患者，其中，男14例，女7例；年龄21～57岁，平均38岁；交通伤14例，坠落伤7例；合并四肢骨折9例，脊柱骨折4例，血气胸3例，膀胱破裂3例，肠道损伤2例，脑外伤1例，坐骨神经损伤1例。伤后距手术时间最短4 d，最长16 d，平均8 d。

1.2 手术适应证

①骨折移位＞3 mm；②合并股骨头脱位或半脱位；③合并关节内游离骨块；④CT提示后壁骨折缺损＞40%；⑤移位骨折累及臼顶（Matta顶弧角标准）[1]。

1.3 术前准备

首先抢救生命并处理其他危及生命的损伤，待生命体征平稳后再行常规检查。影像学检查包括骨盆前后位、患侧的髂骨斜及闭孔斜位片。全部行CT扫描，并行三维CT重建。入院后即行患肢的胫骨结节骨牵引，合并肠道损伤需要造瘘者，请相关科室行对侧造瘘，积极处理皮肤的Morel-Lavalle损伤，待软组织情况好转后方可行手术治疗。术前晚及术晨清洁灌肠。

1.4 手术方法

采用患侧在上的漂浮体位，术中可以根据需要随时改变患者的体位，以便显露和复位。通常髋臼骨折复位的顺序是先前柱后后柱，复位应该从最近端进行解剖复位，否则容易导致关节内移位骨折的逐级放大[2]，术中应用骨盆复位钳、双螺钉技术等方法前后协同复位骨折，克氏针或拉力螺钉初步稳定骨折，C型臂X线机透视复位满意后，选择合适长度的重建钛板塑形后固定骨折。对于前柱，内固定置于耻骨上支或耻骨梳上；后壁后柱骨折采用内固定置于髋臼后柱或坐骨体上，术后髂窝，耻骨联合后及髋关节后方放置引流。

1.5 术后处理

术后常规应用广谱抗生素3～5 d，24 h引流少于20 ml后拔除引流管。麻醉清醒后即可行股四头肌舒缩锻炼，被动活动髋膝关节，服用预防深静脉血栓药物，不常规使用预防异位骨化的药物。

2 结果

术后常规拍摄骨盆前后位、髂骨斜及闭孔斜位片，骨折复位程度按照Matta标准，解剖复位14例，满意复位4例，不满意复位3例。获得随访的19例患者，按照改良的Merle D′Aubigne和 Postel髋关节评分标准，优9例，良6例，可2例，差2例，优良率为78.9%；术后出现股外侧皮神经麻痹4例，经口服神经营养药3个月左右恢复；前路切口浅表感染2例，经过局部换药后愈合；一过性坐骨神经麻痹1例，未予特殊治疗，1周后自行恢复。图1为某30岁女性患者因车祸致右侧髋臼双柱骨折的影像图。

图1 某30岁女性患者因车祸致右侧髋臼双柱骨折的影像图

3 讨论

3.1 手术适应证

结合Matta[3]的观点，目前国内外多数学者认为下列情况的髋臼骨折需要手术治疗：按照Matta顶弧角标准，移位骨折累及髋臼顶，因其有再移位的趋势，无论牵引是否达到解剖复位，都应该采用手术治疗；有移位的髋臼骨折且移位＞3 mm；髋臼后壁骨折块超过40%以上；关节内有游离骨块；合并股骨头骨折；坐骨神经有损伤的患者。而对于如下情况可考虑非手术治疗[4]：横行通过髋臼顶部位的骨折，移位＜3 mm；低位横行骨折和低位的髋臼前柱骨折；双柱粉碎性骨折的“二次匹配”等。

3.2 手术入路的选择

合适的手术入路对于术中暴露骨折及提高复位质量有很大的帮助。Letournel等[4]认为，不存在一个可以处理任何类型的髋臼骨折的理想入路。对于较大移位的髋臼双柱骨折，本研究认为采用单一的手术入路很难达到解剖复位，目前大多数学者主张采用前后联合入路[5]。髂腹股沟入路可以显露骶髂关节前方、髂骨翼、整个前柱和耻骨联合，而后方的K-L入路可以达到髋臼后方并暴露坐骨和坐骨大切迹，术中可以通过触摸四边体的表面，了解前柱骨折复位的情况。因此前后联合入路可以满足所有类型的髋臼双柱骨折的复位及固定。在前后切口的选择顺序上，本科多数是先行髂腹股沟入路，再行K-L入路，但如果骨折的主要移位及旋转发生在后柱，且骨折端交锁影响前柱的复位时，则应该优先选择K-L入路。

3.3 术中注意事项

前路手术中应该保持屈髋及屈膝关节状态，以放松股血管及股神经，在显露股血管时，不要过多地游离血管鞘，以保护股血管及淋巴管。手术完毕，常规检查股动脉搏动正常后方可关闭切口，术中应该注意耻骨上支前方的髂外或腹壁下动脉与闭孔动脉之间的变异性吻合支，笔者的体会是，术中紧贴骨膜下剥离，即可避免损伤。后路手术中要伸髋、屈曲膝关节，以放松坐骨神经，使用两把髋臼拉钩分别插入坐骨大、小切迹，即可清楚地显露后柱及后壁，同时要注意保护坐骨大切迹处的臀上血管和神经。

双柱骨折复位比较困难，主要的原因是双柱都有骨折，缺乏有效的支撑点及复位参考点。笔者的体会是复位应该按照一定的顺序完成，在双柱骨折中前柱骨折多表现为内移、外旋移位，而后柱多表现为内移内旋移位[6]。笔者通常先复位前柱，从近端向髋臼端复位，前柱复位以没有移位的髂骨的后半部分作为参考，每一块骨折都做到精确复位，通常将Schanz螺钉钻到大粗隆及髂嵴上来纠正前柱的外旋及内移，用不对称复位钳维持复位，克氏针或塑形好的重建钢板临时固定，待后柱复位后再牢固固定。后柱由于侧卧位，股骨头对于髋臼的压迫，后柱通常表现为内移及内旋畸形，通常要将Schanz螺钉固定在坐骨结节上，由助手向前外提拉，纠正后柱的旋转移位及向内移位。同时，术者可以使用Farabeuf钳或大的复位巾钳维持复位，在使用Farabeuf钳时应该注意不要妨碍后续的钢板位置，根据后柱与坐骨大切迹骨折处的骨折线来判断是否复位，同时，可以从坐骨大切迹触摸前方的四边体的间隙来判断骨折是否存在旋转移位。

前柱骨折后钢板沿弓状线放置，要求骨折的两端至少放置两枚螺钉，其最大的危险就是螺钉进入关节，髋关节在髋骨内侧面的投影位于髂耻隆起中心前方1.5 cm处，后界为髂耻隆起后方3.5 cm，应避免在此区域使用螺钉，在不得不安放时，螺钉的最大长度为1.4 cm，因为此区域最薄处的厚度仅为1.5 cm[7]。在后柱应用螺钉固定时，螺钉应该背离关节面，在髋臼的外1/4区，外中1/4区，内中1/4区和内 1/4 区，钉后柱角分别为 400°～600°，600°～750°，750°～900°，900°～1200°，螺钉长度为 3 cm，即可避免螺钉进入关节内[8]。

[1]Mears DC，Velyvis JH，Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively：indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res，2003，（407）：173-186.

[2]孙韶华，徐荣明，马维虎，等.髋臼骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（4）：234-236.

[3]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioitrguinal approach[J].Clin Orthop，1994，（305）：10-19.

[4]Letournel E，Judet R.Fractures of the acetabulum[M].2nd.New York：Springer Verlag，1993：143.

[5]孙玉强，金东旭，曾炳芳，等.髋臼双柱骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（12）：1116-1120.

[6]李连欣，周东生，张进禄，等.手术治疗髋臼双柱骨折[J].中国矫形外科杂志，2004，12（14）：1045-1048.

[7]周东生，骨盆创伤学[M].济南：山东科学技术出版社，2003：448.

[8]王先泉，蔡锦芳，曹学成，等.髋臼后柱钢板固定技术的解剖学研究[J].中华外科杂志，2009，47（15）：1182-1184.

Anterior combined with posterior approach in the treatment of acetabulum double column fractures

SUN Xiao SHENG Lu-xin WANG Tong XIE Wen-jin LI Xiao-fei YIN Zhao-yang HUO Yong-feng

Department of Traumatic Orthopedics,the First Hospital of Lianyungang City in Jiangsu Province,Lianyungang 222002,China

ObjectiveTo summarize the surgical experience of anterior combined with posterior approach in the treatment of acetabulum double column fractures and to evaluate the clinical curative effect.Methods21 patients with acetabulum double column fractures were treated in our hospital with anterior combined with posterior approach from January 2008 to January 2011 were selected,and the clinic datas was analyzed retrospectively.Results19 cases were followed up for 10-34 months with the average of 25 months.Degree of reduction of the fractures used Matta criteria:14 cases of anatomical reduction,4 cases of satisfactory reduction,and 3 cases of unsatisfactory reduction.The 19 patients were followed up,and 9 cases of excellent,6 cases of good,2 cases of fair and 2 cases of poor.The good rate was 78.9%.Postoperative lateral femoral cutaneous nerve palsy occurred in 4 cases,anterior incision superficial infection occurred in 2 cases,and transient sciatic nerve palsy occurred in 1 case.ConclusionAnterior combined with posterior approach can fully expose fractures to facilitate coordinative reposition of fracture,it is an effective treatment to treat acetabular column fractures.

Acetabulum double column;Fractures;Anterior combined with posterior approach

R683.42

A

1674-4721（2013）08(c)-0041-02

2013-04-16 本文编辑：袁 成）