广西社区肝癌和鼻咽癌联合筛查研究

江 健 崔 英 梁新强 刘海洲 鲍志宇 聂 龙 李为之 郭丽萍 罗 凤 贾 锋

1.广西医科大学研究生学院，广西南宁 530021；2.广西医科大学附属肿瘤医院，广西南宁 530021

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）简称肝癌，是我国最常见的恶性肿瘤之一，2004～2005年全国死因回顾抽样调查158个样本点的资料表明，中国HCC粗死亡率为26.26/10万，仅次于肺癌排第二位[1]。HCC的治疗效果及预后与发生、发展的不同阶段有很大的相关性，早期确诊的小肝癌接受治疗后5年生存率明显高于中晚期肝癌[2]。鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国南方的第二大肿瘤，余家华等[3]通过建立NPC死亡的资料数据库，分析得出广西居民NPC死亡率在全国范围内处于较高水平，NPC早期患者的总生存期比晚期患者明显延长，Ⅲ或Ⅳ期的患者5年生存率只有54.5%，而Ⅰ或Ⅱ期患者的五年生存率可以达到95%[4]，所以早期诊断HCC、NPC显得非常重要。随着社区卫生服务体系的完善，Kee，Kwong-Ming等[5]率先在台湾地区实施以社区为基础的HCC筛查。为此笔者对广西某社区筛查出的HCC高危人群病例进行了4次筛检，NPC高危人群2次筛检，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

考虑筛检的经济成本及效益，笔者将HCC高危人群定义为：HCC高发区年龄在20周岁以上且乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙肝核心抗体（hepatitis B core antibody，HBcAb）均为阳性的无其他严重疾病的人群；应用免疫酶法检测EB病毒（epstein-barr virus，EBV）VCA-IgA阳性者（滴度1∶5以上）定义为NPC高危人群。在筛检过程中符合以上标准的人群均为研究对象。

1.2 研究方法及数据整理

在社区筛查出一批符合定义的HCC、NPC高危人群，从2010年11月～2012年11月，笔者对HCC高危人群进行每半年一次肝功能、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）定性和肝脏B超的筛检共4次，对于AFP阳性而肝脏B超无异常者1周后进行AFP复查，排除其他导致AFP阳性的可能后做腹部CT；而肝脏B超显示有实质占位的HCC高危人群无论AFP结果如何都直接做进一步的CT检查。对NPC高危人群每半年一次相关筛检共2次，应用免疫酶法检测EB病毒VCA-IgA，持续阳性者再做鼻咽镜检查，如果鼻咽镜显示异常就取组织做活检。以第一次参与筛检的HCC高危人群做为基础人群，之后每次筛检将新增的符合HCC高危人群定义的都纳入队列中，所以HCC高危人群队列是呈动态变化的。

1.3 研究观察指标

本研究以肿瘤的检出率为观察指标，检出率计算则以在观察期内肿瘤发病的人数/观察人年。人年以个人为单位计算，单位为每10万人年。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HCC高危人群

2.1.1 至目前为止进行了四次筛检，每次参与筛检的HCC高危人群数分别为952名、487名、1 006名和1 054名。总共筛查了15 449名，建立HCC高危人群队列1 546例。1 546例HCC高危人群队列中，从年龄分布来看，将高危人群分为3组，其中<30岁604例，30～59岁858例，>59组84例，30～59岁组所占比例最大。从性别分布来看，男性1 209例，女性337例，男性所占比例明显超过女性，这与本社区人口性别构成比有关系。

2.1.2 参与第一次筛检的952例基础肝癌高危人群中，有155例从未参加过之后的三次筛检；有797例至少参加了1次，其中182例参与1次，344例参加了2次，而参加第二次筛检的人中有82.56%参与了第3次；271例按照规范每半年参加了之后的三次筛检，连续参加了两次筛检的人有84.16%参与了第3次；952例基础人群中总共有681例不同程度的中断了检查，中断比例达71.53%。从中可见，规范化参与筛检的依从性与筛检的次数有关，筛检次数越多依从性越低，从未参加或中断筛检所占比例较大，具体原因不明。

2.1.3 参加筛检的HCC高危对象中共发现HCC患者5例，其中1例是筛检之前已患HCC者，第一次和第二次筛检时未检出新发HCC患者，第三次筛检时检出1例HCC，检出率为89.30/10万人年；第四次筛检新发3例HCC患者，检出率为125.52/10万人年，随着复检次数的增加HCC检出率呈上升趋势。观察期检出的4例患者均为男性，只有1例早期患者参加规范化筛检，其余3例都不同程度的中断了检查；4例HCC患者中，2例属于早、中期HCC，占50%，并且得到了根治性手术治疗；另外2例已经属于晚期，由于肿瘤较大，有肝内转移的影像学证据，最终行HCC介入术。本研究HCC的总检出率为81.00/10万人年，规范化参加筛检的HCC高危人群发病率为159.49/10万人年，中断检查的发病率为69.59/10万人年，分别是广西周边HCC高发区普通人群HCC发病率52.79/10万人年[6-7]的3.02倍和1.32倍。见表1。

表1 不同筛检次数各期HCC检出情况

2.2 NPC高危人群

2.2.1 第三次筛检时对12 087名社区人员做了NPC筛查，VCA-IgA阳性者649例，阳性率5.37%，其中男性EBV感染率为4.96%，女性EBV感染率为6.55%。筛查人群中女性EBV抗体阳性率比男性高，差异有统计学意义 （χ2=11.392，P=0.001）。具体滴度浓度分布见表2。

表2 NPC高危人群抗体滴度分布情况

2.2.2 NPC高危人群的第一次复查，应参与复查的NPC高危人群有649例，实际参与复查的人员有579例，参加复查的比例为89.21%。579例参与复查的人群有48例VCA-IgA抗体转阴，424例抗体滴度不变，56例滴度增强，51例滴度减弱。新发NPC患者1例，总检出率为89.30/10万人年。

2.3 同为HCC、NPC的高危人群

2.3.1 本次复检HBsAg、EBV VCA-IgA双阳性结果，同时为HCC、NPC高危人群的有72例，其中，男性54例，女性18例，总阳性率0.595%。男性阳性率为0.599%，女性阳性率为0.584%，男女双阳率差异无统计学意义（P＞0.05），因此双阳性感染率与性别无关。HBsAg、VCA-IgA双阳性的关系见表 3，经统计分析得出（χ2=6.392，P=0.011 ＜ 0.05），差异有统计学意义，说明已感染一种病毒的患者比没有感染病毒的人群再感染另外一种病毒的可能性大。

表3 HBsAg与VCA-IgA阳性的关系（n）

2.3.2“两癌”高危人群的复查结果，检出的5例HCC患者和1例NPC患者都不是“两癌”高危人群，所以暂且不能说明“两癌”高危人群患其中某一种肿瘤的可能性大，这也可能跟研究时间短和研究队列样本不够有关。

3 讨论

3.1 筛查人群中乙肝病毒感染情况

HCC的发生是多因素、多基因、多阶段作用的结果，至今病因还未完全确认，国内外研究都有证实与乙肝病毒感染密切相关，认为病毒性肝炎是重要的生物致癌因素[7-8]。本调查中本地区人群研究对象的乙肝感染率为9.36%，感染率较高于全国平均水平9.09%[9]，但是低于广西HCC高发区常住成年居民的HBsAg阳性感染率17.83%[10]。其主要原因是本社区包括一个大型重工型企业，有来自各地的职工，而且男职工居多，以致乙肝病毒感染率要低于广西HCC高发区的阳性率并且队列中男性比例更大。

3.2 筛查人群中EBV感染情况

本研究筛查人群中VCA-IgA阳性率比以往其他学者在广西地区检测的结果6.10%[11]要低，这可能与本社区EBV自身感染率、检测方法学和合成抗原基因片段存在差异有一定关系。在筛检人群中EB病毒VCA-IgA阳性率女性高于男性，差异有统计学意义（χ2=11.392，P=0.001），但NPC的发病率男性却明显高于女性，这也说明NPC的发生不仅与EBV感染有关，还与基因遗传易感性、外界环境因素等有关系[12]，提示EB病毒与NPC的关系仍有待深入研究。

对于HBV和EBV双阳性者，之前未见有此类报道，他们的危险性无论是对于其自身还是对于周围的人都相对更高，至于“两癌”高危人群是否更易患肿瘤，目前还不得而知。这还需要多研究中心利用更大样本量的队列进行更长时间的共同研究，来探索肿瘤高危人群发展成肿瘤的机制及高危人群之间的关联。

3.3 联合筛查的优势

向往等[13]在对子宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染的联合筛查研究中证实，96.9%的妇女认为多项疾病联合筛查优于单项疾病筛查方案，99.7%愿意参加联合筛查。基于此，本文在广西社区进行了HCC和NPC的联合筛检并建立肿瘤防治点。对于筛查对象而言，该方案不仅能更全方位的预防疾病还避免了不必要的消耗（如排队等待时间和误工时间）和金钱开支（如交通费），从以往的筛检工作经验中得知，很多参加筛检的人群认为抽4～5 mL静脉血就难以接受，如果“两癌”的筛检工作同时进行就可以减少血样的量，同时结合社区医院的健康免费体检，筛检者能够更全面的了解自身的健康状态，所有这些都有助于提高筛检对象的积极性和依从性。对于筛查承担机构而言，该方案减少了招募动员筛查对象和实施检查的时间，节约了医疗耗材和筛检成本，使符合卫生经济学的成本-效益原则的筛查方案与医疗保障制度完美结合。此尝试为现有的经济条件下探索高效、经济、适于广泛普及的肿瘤筛查方法提供了借鉴。

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