预防桡骨远端骨折外固定术后腕关节僵硬的护理措施

吴素莲 黎倩冬 杜雪莲

广东省佛山市中医院骨科，广东佛山 528000

桡骨远端骨折是常见损伤，约占所有骨折的20%，也是上肢最常见的骨折。腕关节是人体中结构最复杂的关节，也是全身活动频率最高的重要关节。如果桡骨远端骨折治疗护理不当，容易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手部的功能[1]。既往不可调式支架外固定器常应用于治疗桡骨远端骨折，需外固定时间较长，容易造成腕关节疼痛和僵硬的并发症[2-3]。近年来，本科应用可调式支架外固定器治疗桡骨远端骨折，总结摸索出与其配套的特殊护理方法，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察本科2011年1月～2012年10月收治的患者共44例，均为桡骨远端闭合骨折，无骨折并发症，就诊时间为伤后1～5 d，平均2.5 d。将患者随机分为治疗组22例，男10例，女12例，年龄18～50岁，平均36岁，其中左手骨折7例，右手骨折15例；对照组22例，男13例，女9例，年龄20～53岁，平均39岁，其中左手骨折6例，右手骨折16例。

1.2 方法

患者送入手术室在臂丛麻醉或神经阻滞麻醉及透视配合下行闭合骨折手法整复，治疗组采用可调式支架外固定+常规护理+特殊护理；对照组采用不可调式支架外固定+常规护理。

1.3 常规护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 患者由于对住院环境不适应，对手术缺乏了解，对手术的安全性及有效性持怀疑态度，易产生焦虑、恐惧、忧郁等心理问题。护理人员针对术前的心理状况做好心理护理，可使患者在良好的心理状态下接受治疗[4]。护士应多关心、体贴和鼓励患者，并耐心、细致地介绍手术的方法、过程和优缺点，介绍手术成功的患者和手术医生的医术，使患者消除不利的心理顾虑，增强治疗的信心；为患者介绍住院环境、病友、医护人员，提供安静、舒适的环境，使其尽快适应，并保证充分的休息。

1.3.1.2 术前患肢功能锻炼 患者伤后因害怕疼痛、害怕活动影响骨折愈合等原因而拒绝进行患肢功能锻炼，护士应向患者解释功能锻炼的意义，正确的锻炼方法，能有效预防关节僵硬、肌肉萎缩的发生，具体方法：伤后患肢行夹板外固定后即开始进行锻炼，重点加强远端关节的屈伸运动、肌肉等长收缩运动，4 次/d，15～20 min/次。

1.3.1.3 术前常规准备 ①完善术前各项检查，包括血液检查、X线检查。②有吸烟者劝其戒烟；术前1 d剃除患肢毛发、清除指甲油，并消毒包扎，做好手术肢体标记，必要时行皮试等；术前12 h禁食，4 h禁饮。③术晨排空二便，摘除佩戴的首饰、活动的假牙，确认禁食时间。④术前30 min肌内注射镇静类药物。⑤术程长者，术前30 min静脉滴注抗生素。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 术后体位护理 患者术毕返回病房，伤肢抬高15～20 cm置于长枕上，利于消除肿胀，促进静脉血液回流。臂丛麻醉者低枕平卧及禁食4 h；神经阻滞麻醉者低枕平卧，无需禁食。

1.3.2.2 患肢术后换药护理 换药时注意保持环境清洁明亮、空气新鲜、无烟尘刺激，术后2～3 d进行无菌换药，如手术伤口渗血量或分泌物量多，必要时每天进行换药及分泌物细菌培养，根据培养结果用药。

1.3.2.3 饮食护理 骨折早期（1～2周），指导患者多进食清淡营养易消化之品，达到营养均衡：进食新鲜蔬菜水果等粗纤维食物，以补充多种维生素及促进排便通畅；适量进食鱼类、家禽类食物以补充蛋白质；进食五谷杂粮以补充淀粉；辅以进食有活血化瘀、消肿止痛功效的食物，如三七10 g、瘦肉250 g，煎汤后喝汤吃肉；桃仁 10 g、梗米100 g，熬粥温服；鲤鱼1条、赤小豆50 g，煎汤后喝汤吃肉，利于患肢肿胀消除。骨折中期（3～4周），指导患者进食接骨续筋功效的食物，如杜仲15 g、猪腰1个，煎汤后喝汤吃肉；乳鸽1只、眉豆50 g，煎汤后喝汤吃肉等，促进骨折愈合。对于大便秘结者，根据病情指导进食润肠通便食物，如香蕉、番薯、火龙果、蜂蜜、芝麻糊等。

1.3.2.4 并发症的观察与护理 ①出血：由于可调式外固定器在体外留置4～5根针道，一般手术当天针口会有少量渗血，如患肢肿胀严重或手术创伤引起渗血量多可适当加压包扎，调节输液量及输液速度。②骨筋膜室综合征：由于肌肉组织损伤致筋膜间室内压力升高，这些原因可引发骨筋膜室综合征，注意观察患肢的皮肤温度、颜色、是否有被动牵拉痛，测量患肢周径、动脉搏动是否减弱，发现风险及时通知医生，必要时协助医生做好切开减压等准备。③神经损伤：观察是否损伤桡神经、尺神经、正中神经，注意观察腕关节背伸，拇指对指、对掌、外展功能是否正常，伤肢浅部感觉、深部感觉、本体感觉是否正常，必要时协助医生做好肌电图检查和神经探查准备，给予营养神经药物治疗。

1.3.2.5 出院指导 指导患者合理安排休息时间，患肢根据病情进行功能锻炼时注意劳逸结合、循序渐进，由不负重锻炼，逐渐过渡至轻负重锻炼，最后全负重锻炼。指导选择营养丰富易消化之品，禁烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。指导患者伤肢支架自我护理及回院复查时间。由住院期间至出院1～3个月进行门诊随诊、电话回访，及时发现问题并加以正确指导。

1.4 特殊护理方法

1.4.1 患肢术后包扎护理 包扎时运用环形包扎呈叠瓦式重叠1/3～1/2从肢体远心端向近心端包扎，在包扎至受伤关节部位时，从关节下端向上端呈“8”字形重叠1/3～1/2环绕向上包扎。此包扎方法的优点：一是可以增加患者的舒适性，二是为关节进行屈伸运动保留充足的活动空间。

1.4.2 患肢术后功能锻炼 患者手术肢体麻醉恢复知觉后开始进行伤肢功能锻炼。离床活动时予吊带悬吊患肢置于胸前；指导患者进行远端关节的屈伸运动。手术后1～2周，根据病情调节腕关节外固定螺钉，使骨折部位各肌群处于平衡状态；2～4周后根据病情调节可调式外固定架近端关节螺钉的松紧度，指导患肢近端关节进行主动及被动的屈伸运动，强度以主动及被动运动后患肢疼痛程度在患者的承受范围内，进度以循序渐进、劳逸结合为宜，频率为4次/d、15～20 min/次。每天测量并记录关节屈伸角度，术后4周达到 90°。

1.5 统计学分析

采用PEMS 3.1统计软件进行数据处理，等级资料以频数（f）±平均 Radit值（R）表示，采用 Radit检验，以 P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在患者拆除外固定支架后按Shea评定法对康复情况进行评价（表1）[5]，根据患者主诉、腕部疼痛、手指感觉、关节活动度及握力评分：优为18～20分，良为15～17分，中为12～14分，差为≤11分。治疗组手术后康复效果优于对照组，U=2.0296，P=0.0424， 差异有统计学意义 （P﹤0.05）（表2）。

表1 改良的Shea评定法

表2 患者术后康复效果比较（n）

3 讨论

桡骨远端不稳定性骨折由于前臂肌肉持续挤压，具有轴向缩短趋势[6]，闭合复位和石膏固定后骨折易再移位。既往不可调式支架外固定应用在桡骨远端不稳定性骨折，即使拆除支架后，部份患者仍需要夹板外固定1～2周，因手术后腕关节长时间处于固定位置，长时间无法进行关节屈伸活动，即使骨折愈合后腕关节会出现背伸、掌屈、旋前、旋后功能受限[2-3]。患者骨折后期需要配合中药熏洗、按摩，在理疗师协助下行主动及被动的腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后训练，经过康复治疗后，大部份患者腕关节正常活动功能恢复，仍有部份患者不能达到理想状态，这样会增加患者的痛苦，加重经济负担，影响康复效果及延长康复时间。

桡骨远端骨折在进行可调式支架外固定时可有效地恢复桡骨高度并拉进桡骨周围的肌肉和肌腱，形成骨折周围的“内夹板”，使粉碎小骨折块聚拢[7]。可调式支架外固定因对骨折端血供、肌肉、关节损伤小，固定稳定可靠，符合生物学固定原则，术后允许早期关节活动，而且支架术后可根据复查X线情况调整支架，改善骨折对位、对线，骨折愈合后不需要二次住院手术去除内固定，减少二次手术的损伤与痛苦[8]。应用可调式支架外固定，结合与其配套的特殊护理措施：包括患肢术后“8”字式包扎法、术后早期开始适度的功能锻炼、功能锻炼循序渐进、根据病情适当调整关节外固定器螺钉的松紧度、关节屈伸角度逐渐增加等措施，临床疗效表明及早进行腕关节功能锻炼，可有效预防腕关节僵硬，减少致残率，促进患者康复并更好地回归社会，值得推广使用。

[1]陈跃林.闭合复位支架外固定术治疗桡骨远端关节内骨折的临床研究[J].临床研究杂志，2011，9（17）：230-231.

[2]曾新，周蔚.外固定支架结合有限切开复位克氏针固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].按摩与康复医学杂志，2011，4（2）：65.

[3]周欣，吕巍，季航宇.外固定支架治疗桡骨远端不稳定型骨折42例[J].海南医学杂志，2011，22（2）：82-83.

[4]冯林红.闭合穿针支架外固定术术后的护理[J].中国实用医药杂志，2011，1（6）：217-218.

[5]Shea KS，Femandez DL，Jupiter JB，et al.Corrective osteotomy for malunited，volarly displaced fractures of the distal end of the radius[J].J Bone Joint Surg AM，1997，79（12）：1816-1826.

[6]沈忆新，郑祖根.桡骨远端骨折动力型外固定器的设计和应用[J].中华骨科杂志，1999，19（3）：157.

[7]章亚东，侯树勋，李文辉，等.腕关节镜辅助可动力化外固定器技术治疗桡骨远端关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：245-249.

[8]陈健荣，吴峰，邹泽良.手法整复支架外固定治疗内收型肱骨外科颈骨折[J].临证经验杂志，2011，24（8）：81-82.