心房黏液瘤的多层螺旋CT表现

李佩玲，赵一冰，黎庶，李红

（中国医科大学附属第一医院放射科，沈阳 110001）

心房黏液瘤是常见的心脏原发肿瘤，约占所有原发肿瘤的50%［1］。以往该病的术前诊断主要依靠心脏超声检查，近年来随着冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）的广泛临床应用，通过CT冠状动脉血管造影检查发现和诊断心房黏液瘤的病例数量逐渐增多。本文对经CT冠状动脉血管造影检查发现并经手术证实的心房黏液瘤患者的CT资料进行回顾性分析，以提高对该病的诊断水平。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2009年6月至20011年10月期间经手术病理证实的17例心房黏液瘤患者的临床资料，其中男10例，女7例。年龄36～71岁，平均44.3岁。8例疑诊冠心病行冠状动脉CTA检查发现；5例自觉胸闷、气短，行心脏超声检查发现；1例因慢性缩窄性心包炎住院治疗，术前超声检查发现右心房占位；l例因反复血尿诊断慢性肾小球肾炎而住院治疗，常规检查心脏超声偶然发现左心房占位；1例心脏听诊发现杂音拟诊断风心病二尖瓣狭窄，拟行瓣膜置换术，入院后完善心脏超声检查时发现左心房占位；1例因左下肢疼痛，行下肢血管超声发现左侧髂动脉闭塞，行主动脉CTA检查时发现左心房占位。所有患者均接受手术治疗。

1.2 CT检查方法

检查前准备：（1）检查前 4 h 禁食水；（2）控制心率在75次/min以下，并应保持平稳，心率不齐者给予药物控制；（3）正确安放心电门控电极；（4）扫描前对患者进行屏气训练。

CT扫描方法：使用飞利浦Brilliance256 iCT（荷兰生产）机进行扫描，先行正侧位双向定位，然后行全心脏平扫，采用轴扫模式，层厚3 mm，间隔3 mm。增强扫描使用自动追踪技术，动态监测层面确定在升主动脉，触发阈值100 HU，延迟6 s后自动启动扫描。造影剂使用碘比乐（含碘量为370 mg/mL），用量75～85 mL，流速5.5～6.0 mL/s，使用双筒高压注射器团注。造影剂注射结束后，连续追加生理盐水40 mL冲洗。怀疑外周血管有肿物栓塞者，扩大扫描范围加做主动脉及外周动脉CTA。

扫描条件：（1）平扫选择前瞻性心电门控扫描方法，采用Stepshot扫描模式，管电压120 kV，管电流200 mAs，重建层厚 3 mm，重建间隔 3mm；心率＞70次/min时，选择采集40%R-R间期数据重建图像，心率＜70次/min时，则选择75%R-R间期数据重建。（2）增强扫描选择回顾性心电门控扫描，采用螺旋扫描方式，管电压120 kV，管电流798 mAs，重建层厚0.9 mm，重建间隔0.9 mm，机架转速每周0.27 s，准直宽度 128×0.625 mm，扫描时间 4～5 s。（3）延迟期扫描于注射造影剂后120 s，扫描条件同增强扫描。（4）扩大扫描范围行外周动脉CTA检查，不加用心电门控，扫描范围包括覆盖目标血管，大范围扫描程序为Runoff大螺距扫描，监测层面在扫描野的近心侧，监测区域（ROI）设定在主动脉，阈值为150 HU，自动触发扫描的延迟时间调整为18 s；对比剂注射部位为前壁肘静脉，药量100～150 mL（依患者体质量调整），盐水用量40 mL，注射速度为5.0 mL/s。

1.3 图像后处理方法及观察内容

图像后处理方法包括多平面重建、曲面重建等。观察内容包括：（1）肿物的形态、密度、部位、大小等；（2）增强后肿物的强化程度；（3）肿物与心房壁的关系及活动度；（4）有无外周动脉种植转移。

2 结果

2.1 手术及病理表现

17例心房黏液瘤中，左心房14例，右心房3例。17例心房肿物均行手术切除。1例右心房黏液瘤合并慢性缩窄性心包炎者，手术中一并行增厚心包剥脱术。1例合并左侧髂动脉种植栓塞者，切除左心房肿物后，一并将左侧髂动脉内肿物切除。

大体观察：肿物质脆，3例瘤内可见出血，5例明显钙化，3例细小钙化灶。3例表面不光整的肿物表面可见绒毛样外观，部分绒毛间隙较深在，其内见血栓形成。镜下病理：主要为黏液瘤细胞，呈梭形或星芒状，瘤细胞稀少，分布于大量黏液样基质中，7例病理肿瘤内见血管结构，3例于肿物蒂附着处有新生肿瘤血管结构，7例肿瘤内未见血管结构。

2.2 CT表现

所有肿瘤在CT平扫图像上呈低密度或等密度影，平均 CT值约为（21.39±10.63）HU，CT值范围在18.58～43.03 HU，边缘难以分辨。5例瘤体可见钙化，呈絮状、斑片状或弧线状钙化（图1A）。增强扫描动脉期心房明显均匀强化，肿物边界相对清晰，瘤体呈圆形或椭圆形。8例边缘光整，6例有分叶（图1B），发生在左心房中，3例表面不光整呈菜花状。肿物大小范围不等，直径范围在1.8～9.5 cm之间，3例发生在右心房者肿瘤体积相对较小，直径在1.2～3.4 cm之间。动脉期瘤体无强化，延迟期10例瘤体呈轻度强化，7例无明显强化，延迟期平均CT值约为（29.88±14.51）HU，CT 值范围在 19.12～47.95 HU，与平扫 CT值比较无统计学差异（t=1.96，P>0.05）。3例肿物边缘区可见斑点状高密度强化，局部CT值接近周围心房密度。

多平面重建后处理图像显示17例肿物均与心房壁间有蒂相连，宽窄不等，10例蒂较短而宽，5例蒂较长，起自房间隔区10例，其余6例起自心房壁其他部位，1例CT图像未见到明显的蒂状结构；2例发生在左心房者肿物活动度较大，于舒张期可见肿物脱入二尖瓣口（图1C、1D）。1例左心房黏液瘤合并左侧髂动脉种植，管腔闭塞，形成瘤栓，增强后亦无强化表现（图2）。

3 讨论

3.1 心房黏液瘤的临床特点

心房黏液瘤在心脏各房、室均可发生，多发生于左心房（约占75%～80%），其次右心房（占15%～20%），最常见的部位是靠近房间隔卵圆窝及其周围区域［2，3］。患者多以心悸、气短、晕厥等血流受阻和栓塞等症状就诊，容易误诊为风心病、二尖瓣狭窄等其他心脏疾病。临床上女性多见，发病年龄30～60岁，少数患者有家族史。该瘤质脆易碎，其碎屑脱落后进入血循环可引起肺动脉或体循环动脉栓塞，部分病例以动脉栓塞为首发症状就诊［4］。实验室检查多为阴性，多数病例经心脏超声检查发现。近年来随着多层螺旋CT冠状动脉造影技术的提高及其广泛的临床应用［5，6］，经CT检查发现的病例越来越多。因此，认识该病的CT表现特点非常重要，有利于该病的尽早诊断和及时手术治疗。

3.2 心房黏液瘤的CT表现

有关心脏黏液瘤的影像表现多数采用超声检查［3，7］。通过本研究中17例患者资料的总结分析，心房黏液瘤的CT表现特征有：（1）CT平扫呈稍低密度或等密度，伴有絮状、斑片状或弧线状钙化；（2）边界清楚、轮廓光整，呈圆形或卵圆形，可有分叶或呈菜花状；（3）肿瘤均有蒂与心房壁相连，蒂宽窄不等，蒂较长者可见肿物活动范围较大，于舒张期可脱入房室瓣口或心室内；（4）增强扫描动脉期无强化，延迟期肿物可轻度强化或无明显强化，增强扫描肿瘤周边可见明显强化灶，CT值接近心腔密度，经手术证实是由于肿物表面不光整、存在较深的间隙、增强后造影剂进入所致；（5）除了心脏本身的检查外，应注意检查主动脉及周围血管有无种植瘤栓塞。本研究中3例病理显示细小钙化存在，CT平扫图像未能显示，表面CT对于细小钙化灶识别尚有限度。关于肿瘤的强化程度，文献报道尚存在分歧。梁坚豪等［8］报道黏液瘤增强扫描有不同程度强化，且强化原因为肿瘤内有不同程度的新生血管所致。刘颖等［9］分析22例肿瘤的MR增强表现，结果19例轻度至中度强化，3例无强化，病理提示肿瘤增强是由于瘤内可见小血管分布。本研究中虽增强前后CT值均值间无统计学差异，但病理证实瘤体内除黏液基质及少数黏液细胞外，在部分肿瘤内或瘤体的心房壁附着处观察到新生肿瘤血管，表明增强后有强化效应具有病理学依据。但由于CT值测量多种因素的影响，如肿瘤周围心房高密度造影剂、瘤体内的钙化、出血等，CT值测量误差较大，应采用多层面多部位的反复测量，避开影响测量准确性的区域。体积小的肿瘤因容积效应的影响易误认为有强化效应，这也是CT检查导致误诊的主要原因之一。

3.3 多层螺旋CT的优势

多层螺旋CT心脏扫描加用心电门控技术，可获得收缩期及舒张期图像。多层螺旋CT对于该病诊断的优势在于：（1）利用图像后处理技术可准确观察肿物与心房壁的关系，甚至可发现非常细小的蒂；（2）CTA检查方便快捷，除了检查心脏外，还可以增加扫描范围，同时行外周动脉CTA的检查，对于检测肿瘤种植引起的外周血管栓塞具有重要价值；（3）通过收缩期及舒张期肿物位置的变化可观察肿物的活动度，既有助于该病的诊断，又有助于判断病情。上述影像信息对临床治疗具有重要指导价值，可避免术中操作失误导致肿瘤破损、碎屑脱落引起的外周动脉栓塞。本研究中2例肿物蒂长脱入左心室，经手术证实术前诊断正确，术中采用保护措施避免了肿瘤碎屑脱落。另1例左心房黏液瘤患者，通过全腹主动脉及双下肢动脉CTA检查发现伴有左侧髂动脉种植栓塞，术中将动脉种植瘤与心房肿物一并切除，提高了临床疗效。

3.4 鉴别诊断

心房黏液瘤应注意与风心病二尖瓣狭窄、心房内血栓、心房内转移瘤相鉴别。黏液瘤堵塞二尖瓣口时，临床表现与风心病二尖瓣狭窄相似，但前者无风湿热病史、心脏超声检查心房内有占位病变可供鉴别。心房内血栓形成形态上类似黏液瘤，靠近心房壁存在，陈旧血栓可伴有钙化，但其密度较黏液瘤高，临床上多有房颤病史，结合实验室检查不难鉴别。心房内转移瘤有原发肿瘤病史，增强后转移瘤有明显强化。

总之，多层螺旋CT可多平面观察心房黏液瘤的CT表现特点及强化程度，具有一定特征性，结合临床表现、实验室检查结果阴性等临床资料，可以对该病作出初步诊断，但确诊还依赖于病理组织学检查。

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