后路开窗减压、伤椎短节段固定治疗胸腰椎爆裂性骨折效果观察

焦根龙，李志忠，潘永勤，孙国栋，周 霖，周志刚，林永新

(1暨南大学附属第一医院，广州 510632;2暨南大学附属第一医院水电二局院区)

目前，胸腰椎爆裂性骨折是否手术治疗仍存争议，手术主要目的是行椎管减压，恢复椎体高度及序列，获得坚强的内固定，限制固定节段的活动，防止创伤后进行性神经损伤［1，2］。传统的经后路减压椎弓根钉固定方法多采用跨伤椎固定，伤椎位于固定节段的中间。因该固定系统跨弧大、伤椎没有固定，伤椎有被压缩的可能，继而进一步后突，且其应力传导远，易导致固定系统因应力大发生钉棒系统断裂，相邻节段发生邻位节段病等并发症。2006年1月～2011年1月，我们观察了后路开窗减压、伤椎短节段固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效，旨在为有限减压联合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的可行性提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文患者35例，均为爆裂性胸腰椎骨折，术前常规摄X线片、CT扫描或MRI检查确诊。其中男22例、女13例，年龄20～50岁;T1212例，L110例，L25例，L43例，L1合并L25例;Frankel分级:A级8例，B级14例，C级10例，D级3例;均是因车祸或工地高处坠落所伤;伤后6 h内手术12例，伤后10 h内手术16例，伤后24 h内手术7例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 取患者俯卧位、全身麻醉后，以伤椎为中心，视伤椎主要损伤椎体上缘还是下缘分别于上或下一椎体植入合适的2枚椎弓根镙钉，再于伤椎植入2枚合适的椎弓根螺钉行邻位节段固定。依照症状重或骨块移位明显的一侧行半椎板切除或开窗减压，保留椎间盘或部分髓核摘除，彻底减压后把纵杆按脊柱曲度适当预弯，上棒适当撑开复位固定，椎体前方尽量张开;探查伤椎管内是否有骨块向后突出，有则需轻压或轻击骨块使之复位，最后透视检查椎体复位及钉棒位置情况，彻底止血、冲洗创面，留置引流管，关闭切口。术后常规卧床休息，给予预防感染、脱水、营养神经等治疗。2周后复查X线片，若行腰背肌功能锻炼无不适，可用胸腰支具保护逐渐起床活动，不用支具者需适当延长卧床时间(术后3～4周)。有神经功能障碍者需服用营养神经药物3～6个月，并配合中医针灸等康复治疗。

1.2.2 随访观察 分别于术前，术后2周、6个月查X线片，1年后每年复查1次，观察伤椎的高度、Cobb’s角变化，了解内固定位置及骨折愈合情况，并评价神经功能恢复情况。骨折愈合标准是X线或CT检查骨折线消失或模糊，神经功能主要是从感觉、运动、括约肌功能恢复情况来评价，用Frankel分级A～E五级来标记(A:损伤平面以下深浅感觉完全消失;B:损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉;C:损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在;D:损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走;E:深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件，结果以表示，比较采用单因素方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访1～5年，伤椎骨愈合时间为2～4个月。术前椎体高度为正常椎体高度的(56.1±3.8)%，术后2周为(93.7±4.1)%，术后6个月高度未见明显丢失;术前 Cobb’s角为正常时的(33.7±4.1)°，术后 2 周为(23.6 ± 1.7)°，术后 6 个月Cobb’s角未见加大;Oswestry评分由术前的86.5%，术后2周减少到72.1%。椎体高度有明显恢复，后突畸形明显好转，全部病例神经功能的Frankel分级均有1～2级的提高，钉棒无1例断裂和松动。具体效果见图1～3及表1、2。

图1 45岁男性L2爆裂性骨折手术前后图

图2 50岁女性L1爆裂性骨折手术前后图

图3 48岁男性L3爆裂性骨折手术前后图

表1 35例患者椎体高度、Cobb’s角、Oswestry功能障碍指数评分变化情况表()

表1 35例患者椎体高度、Cobb’s角、Oswestry功能障碍指数评分变化情况表()

注:与术前比较，*P ＜0.01

指标 术前 术后2周 术后6个月 术后5年椎体高度(%) 56.1 ±3.8 93.7 ±4.1* 91.5 ±3.8* 89.5 ±1.8*Cobb’s角(°) 33.7 ±4.1 23.6 ±1.7* 21.7 ±2.6* 20.2 ±1.6*Oswestry(%) 86.5 ±2.1 72.1 ±1.2* 28.6 ±1.3* 25.3 ±1.7*

表2 35例患者术前和随访结束时Frankel分级情况表(例)

3 讨论

胸腰椎骨折在脊柱外伤中所占的比例较大，这是由胸腰段的解剖特性所决定的。爆裂性骨折是在垂直载荷的作用下使椎体前中柱破坏，导致椎体高度丧失，椎体后部皮质崩塌，后缘骨块突入椎管引起脊柱后突畸形或椎管狭窄，同时伴有不同程度的神经损伤［3］。爆裂性骨折可分为稳定性和不稳定性，但其具体标准目前尚有争议。Denis［4］认为，只要涉及到中柱的骨折，就是不稳定性骨折;Krompinger等［5］认为，后突角 ＜30°、椎管狭窄率 ＜50%、无神经损伤者均属于稳定性骨折。

对不稳定性骨折，如有神经损伤、椎管狭窄脊髓受压者，通常采用手术治疗，但手术入路是经前路还是后路存有争议。不过多数学者认为，经后路进行减压和固定，因操作熟练、损伤少、并发症少、术后胸腰部僵硬轻，胸腰椎管容积大、缓冲空间大，即使经后路减压不彻底也可达到减压目的［6］。后路有限减压、短节段固定有以下优点:①解剖简单，创伤小，出血量少、操作简单、容易复位;②只融合一个节段，减少相邻节段退变及脊柱不稳发生率;③螺钉置入伤椎，纵向撑开，即时恢复椎体高度，同时钉体在椎体内增加椎体的内容积，减少伤椎复位后呈空壳样改变;④纵向联接杆缩短，减少后柱力矩，可降低钉棒应力负荷，使内固定折断、松动机率降低，进而减少术后矫正丢失;⑤很少病例需植骨，减少供骨区的创伤。本组35例患者均采用该方法进行手术，术中不需切除全椎板，可保留棘突和大部分椎板，椎体间、椎板间不需植骨，术后约3周可在腰背支具保护下起床活动。随访发现伤椎2～4个月可骨性愈合，椎体高度恢复好，后凸畸形明显改善，神经功能进步明显，说明伤椎植入椎弓根钉固定胸腰椎爆裂性骨折在一定程度上是安全、有效、可靠的。本组部分病例术后未复查CT而无法估计椎管狭窄率的变化，建议有条件者宜尽量复查CT，它有助于了解骨折块与内固定物、受压脊髓之间的关系。采用该方法手术，作者认为需掌握以下适应症:①椎弓根必须完整;②仅一侧终板破坏，另一侧终板完整或基本完好;③无严重骨质疏松症;④椎体未完全爆裂;⑤椎体压缩＜3/4。

国外曾有关于在伤椎植入椎弓根钉来固定爆裂性骨折的报道，也有联合伤椎行短节段固定来治疗该类骨折的报道［7］。因本组病例数量不多，随诊时间不长，其远期效果是否较传统跨节段固定方法有明显差异尚需进一步观察。若远期效果满意，稳定性好，可依据伤椎的具体情况仅行伤椎及相邻椎体的内固定不仅可以达到复位及稳定脊柱的作用，不仅可以降低医疗费用，减轻患者负担，同时减少因应力向远椎传导产生的邻位节段病的发生［8］，减少长节段固定带来的一些并发症［9］，如假关节形成、骨融合率降低、内固定失败［10］等。也有报道，对于年龄较大者可先用球囊扩张伤椎，然后注入骨水泥恢复椎体高度及增加钉的把持力度，再用钉棒系统固定相邻的椎体，达到有效的复位与固定作用［11，12］。因此，我们认为，采用伤椎与相邻椎体固定来治疗胸腰椎爆裂性骨折为此类骨折的固定方式、入路的改进提供了一定的临床依据。

［1］Dai LY，Jiang SD，Wang XY，et al.A review of the management of thoracolumbar burst fractures［J］.Surg Neurol，2007，67(3):221-231.

［2］Dai LY，Wang XY，Jiang LS.Neurologic recovery from thoracolumbar burst fractures:is it predicted by the amount of initial canal encroachment and kyphotic deformity［J］.Surg Neurol，2007，67(3):232-237.

［3］程兆明，张学康，寇剑铭，等.椎弓根螺钉内固定系统在胸腰椎爆裂性骨折中的应用［J］.中原医刊，2007，34(6):33-35.

［4］Denis F.Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma［J］.Clin Orthop Relat Res，1984，189:65-76.

［5］Krompinger WJ，Fredrickson BE，Mino DE，et al.Conservative treatment of fractures of the thoracic and lumbar spine［J］.Orthop Clin North Am，1986，17(1):161-170.

［6］冷辉，谢召勇，胡继平，等.前路与后路减压内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(3):239-240.

［7］Hani M，Arturo M，Jose AL，et al.Short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures with pedicle screws in the injured vertebra［J］.Spine J，2002，2(5):85.

［8］Hou SX.Some problems in treatment of spinal column fractures［J］.Chin J Trauma，2005，21(1):60-62.

［9］McLain RF，Burkus JK，Benson DR.Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures:prospective analysis of construct survival and five-year follow-up［J］.Spine J，2001，1(5):310-323.

［10］Chen LZ，Chen X，Lu ZB，et al.Analysis of causes for postoperative fragmentation of screws and rods used in pedicle screw fixation of thoracolumbar fractures［J］.Chin J Spine Spinal Cord，2006，16(8):614-618.

［11］Marco AW，Kushwaha VP.Less invasive treatment of unstable thoracolumbar burst fractures with short segment fixation balloon assisted reduction and anterior column reconstruction with calcium phosphate cement［J］.Spine J，2006，6(5):28s.

［12］Blondel B，Fuentes S，Metellus P，et al.Severe thoracolumbar osteoporotic burst fractures:treatment combining open kyphoplasty and short-segment fixation［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2009，95(5):359-364.