老年维持性血液透析患者血清P选择素、瘦素、脑钠肽与心脏结构和功能改变的关系

李 旸，孙建平，李 娜，高延霞，周丽敏

(青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003)

随着社会人口老龄化，老年慢性肾功能衰竭(CRF)已成为常见疾病之一，尿毒症的发病率呈明显的上升趋势。尽管对尿毒症毒素的认识不断深入以及血液净化技术已有长足的发展，但终末期肾病患者的预后仍然不够理想。研究发现，维持性血液透析(HD)患者体内存在微炎症状态，而P选择素(PS)、瘦素及脑钠肽(BNP)在血液透析高发心血管事件中起着重要的作用［1］。2011年11月～2012年5月，我们观察了老年维持性HD患者血清C反应蛋白(CRP)、PS、瘦素和BNP水平，并探讨了其与心脏结构和功能改变的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院血液净化中心行维持性HD的老年终末期肾病患者58例(观察组)，慢性肾脏病的诊断标准参照NKF-K/DOQI指南。其中男30 例、女28 例，年龄(69.1 ±8.5)岁，肾衰病程(82.7 ±58.9)个月，透析时间(65.4 ±40.3)个月;原发病:高血压15例、糖尿病肾病14例、慢性肾炎14例、慢性间质性肾炎3例、多囊肾3例、梗阻性肾病2例、痛风肾2例、系统性红斑狼疮2例、多发性骨髓瘤肾病2例、显微镜下多血管炎1例。同期选择本院健康体检者58例作为对照组，男30例、女28例，年龄(68.3±8.2)岁，均无原发性或继发肾病史，无血尿、蛋白尿;血糖、血脂、肝功能、血压正常。所有研究对象排除肿瘤、全身免疫性疾病、内分泌系统疾病、感染、严重肝病等疾病，近期(至少2周)无吸烟、无剧烈运动、无激素药物应用。两组性别、年龄具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血生化指标的测定 受检者于清晨空腹采集上肢静脉血5 mL，HD患者为透析前采血，血标本置于1次性真空采血管内，立即送检，CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)检测用自动生化分析仪当日完成化验。另取全血2 mL，2000 r/min离心10 min，取上层血清，－20℃冷冻保存于样本采集完毕成批检测瘦素(ELISA法)、BNP(化学发光法)，检测过程严格按照说明书进行。抽取患者空腹肘静脉血3～5 mL，3000 r/min离心10 min，分离血清，－20 ℃冰冻保存，用酶标多克隆抗体夹心法测定PS。患者在PS检测10 d内停用影响血小板功能的药物。

1.2.2 心脏彩超检查 固定专人操作，采用Philips SD800心脏彩超诊断仪，探头频率7.5 MHz。患者取左侧卧位，于标准胸骨旁左室长轴按ISFC/WHO推荐的方法，连续测3个心动周期，测定左心室舒张末内径(LVDd)、左心室收缩末内径(LVDs)、左心房内径(LAD)、左心室后壁厚度(LVPW)、室间隔厚度(IVST)、左心室射血分数(LVEF)，计算左心室心肌质量指数(LVMI)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，比较采用t检验。相关性分析用偏相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血生化指标比较 见表1。

2.2 两组心脏结构和功能比较 见表2。

表1 两组血生化指标比较()

表1 两组血生化指标比较()

注:与观察组比较，*P ＜0.01

组别 n BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) PS(mg/L) 瘦素(μg/L) CRP(mg/L) BNP(ng/L)观察组 58 33.4 ±7.1 890.3 ±161.7 169.3 ±33.4 36.4 ±12.7 14.8 ±3.9 234.17 ±35.62对照组 58 7.8 ±1.8* 98.6 ± 23.3* 158.7 ±13.6 16.3 ± 7.9* 4.6 ±2.9* 17.81 ± 5.69*

表2 两组心脏结构和功能比较()

表2 两组心脏结构和功能比较()

注:与观察组比较，*P ＜0.05

组别 n LVDd(mm) LVDs(mm) IVST(mm) LVPW(mm) LAD(mm) LVEF(%) LVMI(g/m2)观察组 58 48.45 ±3.85 30.12 ±3.37 10.32 ±1.56 9.95 ±1.58 37.62 ±6.67 59.69 ±6.15 136.82 ±27.13对照组 58 47.36 ±3.72 29.09 ±3.70 9.88 ±0.79* 9.41 ±1.43* 35.33 ±5.14* 61.83 ±6.05* 84.85 ±16.84*

2.3 观察组 PS、瘦素、BNP与心脏结构和功能、CRP的相关性分析 观察组在控制肾衰病程、透析时间、脱水量及PS等影响因素后，瘦素水平分别与LVDd、LVPW、LVMI、CRP、BNP 呈正相关(r分别为0.317、0.256、0.309、0.358、0.328，P 均 ＜0.05)，与LVEF 呈负相关(r= －0.276，P ＜0.05)，与 LVDs、LAD、IVST无相关性。在控制肾衰病程、透析时间、脱水量及瘦素影响后，PS水平分别与LVDd、LVMI、CRP、BNP 呈正相关(r分别为 0.271、0.315、0.372、0.321，P 均 ＜ 0.05)，与 LVEF 呈 负相 关 (r=－0.306，P ＜ 0.05)，与 LVDs、LVPW、LAD、IVST 无相关性。BNP水平分别与LVDd、LVPW、LVMI呈正相关(r分别为 0.325、0.267、0.311，P 均 ＜ 0.05)，与 LVEF 呈负相关(r= －0.302，P ＜0.05)，与LVDs、LAD、IVST 无相关性。

3 讨论

心血管疾病是导致CRF患者死亡的第1位原因［2］。Solomor等报道，CRF患者尸检中100%有心肌病变。透析患者心血管疾病的发生率较同龄一般人群高5～8倍，40%的HD患者有慢性心功能衰竭证据［3］。CRF患者心脏在结构上可有左心室肥厚、心肌间质纤维化、瓣膜病变、血管病变等改变，在功能上可出现舒张功能障碍、收缩功能障碍、症状性心力衰竭等情况。贫血、细胞外液容量增加、透析方式、蛋白尿、炎症与营养不良、氧化应激、高同型半胱氨酸血症、钙磷代谢紊乱、凝血因子等为心血管疾病的危险因素［4］。临床研究显示，老年HD患者由于年龄因素、糖尿病、高血压等原发病以及尿毒症毒素等，HD过程中血流动力学状态不稳、体内炎症因子等因素心血管并发症发病率明显升高［5］。

目前研究表明，PS和瘦素在HD高发心血管事件中起着重要的作用。众多研究认为，CRF患者由于肾功能减退对促炎因子的清除减少、细菌与病毒的持续感染等原因可能导致炎症状态，而维持性HD患者加上透析膜的生物不相容性、透析液的污染、血管通路感染以及炎性介质的清除不充分等原因，更可能导致维持性HD患者体内存在持续的微炎症状态［6］。血小板活性反应指标PS属于血管黏附分子大家族的成员，贮存于内皮细胞 Weibel-Palade小体和血小板的α颗粒中，受炎症介质刺激后数分钟内便可移至细胞表面，介导内皮细胞和炎性细胞的黏附以及激活的血小板与单核细胞和中性粒细胞的黏附，可以作为心脑血管疾病的独立危险因素［7］。Berndt等［8］研究证明，PS 不仅在动脉粥样硬化的发生上起着重要作用，而且很大程度上参与了动脉粥样硬化发展的全过程。瘦素作为一种新发现的多肽类代谢性激素。最近研究发现，它还与心血管系统的功能调节有着密切的联系。Sattar等［9］研究认为，高瘦素血症引发的瘦素抵抗是引起心功能不全和高血压的原因。Carrero等［10］发现，微炎症状态可以引起HD患者分泌瘦素的增加。这些都提示PS和瘦素水平提高可以导致心血管事件的发生。而BNP在心室容量和压力负荷增加及心肌缺血时，由心室肌细胞合成和分泌，它是由32个氨基酸残基构成的多肽类神经激素。近年研究普遍认为BNP能很好地反映心功能变化［11］。

本研究结果显示，观察组CRP、BNP、PS及瘦素明显高于对照组;超声心动图结果显示老年透析患者 IVST、LVPW、LAD、LVMI值均高于对照组，LVEF低于对照组。说明老年HD患者体内存在慢性微炎症状态及慢性心功能不全，且其心脏存在结构和功能的改变。相关性分析发现，瘦素水平与LVDd、LVPW、LVMI、CRP、BNP 呈正相关，与 LVEF 呈负相关;PS水平分别与 LVDd、LVMI、CRP、BNP 呈正相关，与 LVEF呈负相关;BNP水平分别与 LVDd、LVPW、LVMI呈正相关，与LVEF呈负相关。提示老年HD患者左心室结构和功能异常与其血清瘦素、PS和BNP水平升高有关。推测其机制可能是患者长期处于慢性炎症状态导致体内PS及瘦素水平升高，二者及其介导的炎性细胞及因子，引发血管及心肌改变，从而引起患者高血压、小动脉硬化和主动脉僵硬，最终导致心脏结构和功能的改变。心脏结构和功能的变化又刺激了BNP的合成和分泌。

综上所述，老年HD患者体内存在慢性微炎症状态及心脏结构和功能的改变。慢性微炎症状态、左心室结构和功能异常与其血清瘦素、PS和BNP水平升高相关。

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