HNPPV联合舒利迭长期治疗稳定期重度COPD合并呼吸衰竭患者的疗效及安全性

陈 炜，洪永青，杨 冬，孟自力，陈 亮

(1南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 淮安 223300;2复旦大学附属中山医院)

舒利迭是长效β2受体激动剂和糖皮质激素混合制剂，具有改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能、增加运动耐量的作用。吸入较小剂量即可达到有效作用，且其全身副作用少。自新COPD防治指南提出长效β2受体激动剂/糖皮质激素联合制剂可用于稳定期COPD的治疗后，舒利迭的应用日益广泛，且疗效得到进一步的肯定和验证。但该药主要针对气道炎症，对稳定期重度COPD患者呼吸泵和呼吸负荷失衡导致的CO2潴留是否有效，相关报道较少。近年来，家庭无创正压机械通气(HNPPV)技术有了很大的进步，为稳定期COPD(特别是合并呼吸衰竭)患者继续接受家庭呼吸机治疗提供可能。2008年 8月 ～2011年 12月，我们观察了HNPPV联合舒利迭治疗稳定期重度COPD合并呼吸衰竭患者的疗效和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期南京医科大学附属淮安第一医院收治的重度COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的COPD诊断标准［1］，并排除合并急性左心衰竭、气胸、肿瘤、结核、结缔组织病患者。所有研究对象依据出院后是否愿意应用 HNPPV治疗，分为HNPPV+舒利迭组(观察组)、单用舒利迭组(对照组)各30例。其中，观察组男24例、女6例，年龄(69±5)岁，身高(165±6)cm，体质量(61±8)kg;对照组男20例、女10例，年龄(71±4)岁，身高(163±5)cm，体质量(62±6)kg。两组临床资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组出院后采用舒利迭(50 μg/500 μg)1吸/次、2次/d吸入治疗，同时采用家庭制氧机持续低流量吸氧(流量2 L/min)，每日吸氧≥15 h。观察组药物治疗同对照组，同时采用双水平气道正压通气的无创正压呼吸机(德国万曼公司)治疗。呼吸机参数:自主触发/时间切换模式，呼吸频率 12～18次/min，吸气相压力 16～18 cmH2O，呼气相压力4 cmH2O，调节氧流量使动脉血氧饱和度在90%以上。院外治疗期间，保证每天机械通气时间≥8 h，其余时间用家庭制氧机持续低流量吸氧(流量2 L/min)。由本课题组成员每月电话随访，督促患者及家属配合治疗，每2个月随访1次，观察患者情况。

1.2.2 观察指标 ①动脉血气分析:分别于入组前、治疗1年后进行动脉血气分析。观察组脱机、停止吸氧2 h后，对照组停止吸氧2 h后，安静状态下，采集桡动脉血3 mL，肝素抗凝，采用 AVL COMPACT2血气分析仪测定PaCO2和PaO2。②肺功能检测:分别于入组前、治疗1年后采用德国康讯Power Cube Body肺功能仪记录两组用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼气容积(FEV1)。③ 肺动脉平均压力(mPAP)估测:采用心脏彩超诊断仪，根据三尖瓣反流速度，通过回归方程估测mPAP。④6 min步行距离(6 MWD):由本研究组医师测定，方法参照何权瀛［2］《六分钟步行测验及其临床应用》。⑤1年内平均住院次数和病死率:1年内因COPD急性加重需要入院治疗的次数和因呼吸衰竭、肺部感染死亡的例数，其他原因死亡患者剔除本研究。⑥不良反应和依从性:具体包括局部皮肤损伤、明显腹胀、气压伤、气胸等，以及治疗期间患者的依从性。⑦呼吸困难分级:采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表［3］进行评价。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件，计量资料以表示，结果比较采用t检验;计数资料以率表示，结果比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后各生理学指标比较 见表1。

2.2 两组临床症状比较 观察组治疗后，白天嗜睡、咳嗽、气喘等症状均有不同程度减轻，睡眠时间和质量得到提高;对照组治疗后咳嗽、气喘症状略有改善，其余症状无改变，甚至有不同程度加重。两组治疗后呼吸困难量表评分比较差异有统计学意义(3.6 ±0.4 vs 2.3 ±0.3，P ＜0.01)。

表1 两组治疗前后各生理学指标比较()

表1 两组治疗前后各生理学指标比较()

注:与观察组治疗后比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

组别 n 6MWD(m) mPAP(mmHg) PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) FVC(L) FEV1(L) 住院次数(次/年)观察组30治疗前 158 ±32 37.9 ±3.7 54.3 ±2.4 54.3 ±2.4 1.31 ±0.22 0.57 ±0.06 3.9 ±0.8治疗后 205 ±35 33.3 ±3.6 53.7 ±2.9 62.3 ±3.4 1.30 ±0.19 0.56 ±0.07 1.9 ±0.7对照组 30治疗前 160 ±30 38.5 ±3.7 54.6 ±2.1 54.6 ±2.1 1.35 ±0.19 0.58 ±0.10 3.8 ±0.6治疗后 140 ±20＊＊ 37.2 ±3.4* 58.7 ±2.2＊＊ 54.6 ±2.5＊＊ 1.18 ±0.12* 0.47 ±0.05* 3.1 ±0.8*

2.3 两组治疗依从性及不良反应比较 观察组1例患者在6个月时并发气胸而停止治疗;2例患者出现面部局部皮肤破溃，及时加用保护垫后逐渐好转;8例患者出现不同程度的胃肠胀气，口服吗丁啉以及局部按摩热敷后改善;4例死亡(急性加重入院后因肺部感染控制不良死亡3例，痰阻窒息1例)而终止观察，25例患者坚持治疗1年，治疗依从率为83.3%(25/30)，病死率为 13.3%(4/30)。对照组有3例患者死亡，其余27例患者坚持治疗1年，治疗依从率为90.0%(27/30)、病死率为 10.0%(3/30)，治疗过程中合并口腔溃疡2例，经局部应用氯己定漱口后好转。两组治疗依从率、病死率比较差异无统计学意义(χ2=0.41、3.46，P 均 ＞0.05)。

3 讨论

COPD发展至晚期，即使在非急性发作期也往往存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭的情况，存在明显的低氧血症和CO2潴留，严重的COPD患者呼吸肌长期处于慢性疲劳状态，且睡眠质量差，夜间容易觉醒，易反复出现缺氧和低通气状态。COPD患者大多数合并肺小血管血栓形成，重度患者多出现肺动脉高压。2004年5月美国胸科协会及欧洲呼吸病协会发布了新的COPD防治指南，首次提出在重度、极重度COPD稳定期治疗中，吸入β2受体激动剂和糖皮质激素复合制剂，比各自单用效果好，可减少急性加重频率，改善生活质量和肺功能［3］。国内外多个研究均证实，吸入舒利迭可有效减轻气道炎症反应，改善肺功能，减轻症状［4，5］。

大量研究已经证实，无创正压通气(NPPV)对改善高碳酸血症有明显的效果，故临床上NPPV越来越多应用于治疗COPD合并呼吸衰竭［6，7］。Simonds［8］认为，长期HNPPV对伴有严重高碳酸血症、反复急性加重、有明显夜间低通气、不能耐受氧疗的重度COPD患者可减少急性加重的次数、减少住院时间和降低病死率。国内学者唐观跃［9］观察了舒利迭联合NPPV在患者住院期间短期治疗COPD合并呼吸衰竭的疗效后发现，联合应用的疗效明显优于单独应用NPPV;在血气分析方面，2种方法治疗患者72 h后，PaO2、动脉血pH明显升高，PaCO2明显降低。本研究结果显示，观察组白天嗜睡、咳嗽、气喘等症状均有不同程度的减轻，睡眠时间和质量明显提高，6 MWD较前平均增加近50 m。而对照组6 MWD平均减少20 m。提示稳定期重度COPD患者在抗炎的基础上经HNPPV治疗使疲劳的呼吸肌得到了休息，运动耐力得到了增强。

肺功能进行性下降是COPD的特点，目前无有效的方法逆转肺功能的下降。本研究发现，观察组肺功能下降的程度相对缓慢，而对照组下降的程度较高。原因可能与气道慢性炎症导致气道壁损伤，自身的修复过程可导致气道壁重构，从而出现气道狭窄，气道阻力增加，且目前的治疗方法无法完全逆转。但HNPPV治疗能缓解肺功能下降的速度，其机制可能与通过机械通气增加吸气压以克服气道阻力、增加通气量、呼气末正压阻止小气道闭塞有关。

彩色多普勒超声心动图已被证实是目前测量肺动脉高压的有效方法［10］。目前尚无有效的药物治疗肺动脉高压。本研究显示，在抗炎的基础上，长期应用HNPPV治疗肺动脉高压较单纯抗炎治疗有明显的下降趋势。说明采用HNPPV长期治疗可使闭合的小气道扩张，纠正通气/血流比，改善肺通气功能和换气功能，降低右心负荷。

总之，重度COPD患者病情迁延均在20年以上，反复多次住院，且住院期间多合并Ⅱ型呼吸衰竭，对这类患者可采用HNPPV联合舒利迭治疗。但本研究样本量偏小、随访时间不够长，尚需要大样本多中心随机对照试验进一步研究。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17.

［2］何权瀛.六分钟步行测验及其临床应用［J］.中华内科杂志，2006，45(11):950-951.

［3］Celli B，MacNee W.Standard for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS position paper［J］.Eur Respir J，2004，23(6):932-946.

［4］Calverley P，Patrwels R，Vestbo J，et al.Combined salmeterol and fluticasone in the treatmentofchronic obstructive pulmonary desease:a randomized controlled trial［J］.Lancet，2003，361(9356):449-456.

［5］Spencer S，Evans DJ，Karner C，et al.Inhaled corticosteroids versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，12:CD007033.

［6］Goldberg A，Hill NS.Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease，COPD，and nocturnal hypoventilation-a consensus conference report［J］.Chest，1999，116(2):521-534.

［7］Hill NS.Noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Clin Chest Med，2000，21(4):783-797.

［8］Simonds AK.Long-term ventilation in obstructive ventilatory disorders［J］.Respir Care Clin N Am，2002，8(4):533-544.

［9］唐观跃.舒利迭联合无创通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的疗效［J］.实用医学杂志，2009，25(11):1864-1865.

［10］徐凌，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压诊断和治疗的新认识［J］.国际呼吸杂志，2009，29(6):326-330.