规范化治疗在缺血性脑卒中二级预防中的作用

林 峰，赵 君，常万生，李俊霞

(聊城市第二人民医院，山东临清 252600)

缺血性脑卒中(IS)占全部脑卒中的61%～88%［1］。研究表明，脑卒中复发者的病死率和残疾率明显高于初发者［2］，其中高同型半胱氨酸血症、动脉粥样硬化、短暂脑缺血发作(TIA)、高血压、心房纤颤、男性、年龄、糖尿病、缺血性心脏病为复发的独立危险因素［3］。来自基层地区的脑卒中患者，因存在危险因素较多、疾病防控意识薄弱、脑血管动脉硬化及脑血管狭窄率较高、预防措施不规范等特点，复发率尤其高。本研究对登记住院的1200例IS患者进行了1 a的随访，观察了规范化治疗在IS患者二级预防中的应用效果，旨在为有效开展脑卒中的防控工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年7月～2011年7月在我院神经内科住院的IS患者1200例，由经过统一培训的神经专科医师在脑卒中信息库中填写登记表，记录年龄、性别、既往史、危险因素(包括吸烟、饮酒、高血压病、糖尿病、冠心病、血脂、同型半胱氨酸、颈动脉粥样硬化)。入组标准:①均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的IS诊断标准;②均行颅脑CT或MRA检查，除外脑出血、非缺血性神经系统疾病或可能增加出血危险性的大面积病灶;③有一种以上可干预的脑卒中危险因素;④能定期随访。排除标准:①静脉系统梗死;②脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中及其他非缺血性卒中;③有任何严重或威胁生命的疾病(心、肺、肝或肾脏功能衰竭，血液系统疾病，恶性肿瘤等)，估计不能完成随访;④拒绝参与调查。将1200例患者随机分为对照组、治疗1组和治疗2组各400例，其年龄、性别、体质量指数及吸烟等危险因素比较无统计学差异(P 均 ＞0.05)。详见表1、2。

表1 三组一般资料比较()

表1 三组一般资料比较()

组别 年龄(岁) 男性∶女性治疗1组60.72 ±10.51 243∶9859.22 ±11.32 244∶94治疗2 组 1.23 ±10.92 243∶99对照组

表2 三组IS危险因素比较［例(%)］

1.2 治疗方法 对照组给予常规量的阿司匹林、他汀类等药物治疗。治疗组由专业神经内科医师、心理辅导师及康复师全程指导，针对病因及危险因素的多寡、严重程度，制定具有针对性的个体化治疗方案，其中治疗1组仅给予健康教育及药物治疗，治疗2组则同时联合非药物治疗。药物治疗:①抗血小板聚集:口服拜阿司匹林100 mg/次，1次/d(不能耐受拜阿司匹林者口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d);支架植入术后患者联用拜阿司匹林100 mg和氯吡格雷 75 mg/次，1次/d。②强化降脂:每晚口服阿托伐他汀80 mg。血脂控制目标:高脂血症患者LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或下降幅度达到30%～40%;伴有多种危险因素(如冠心病、糖尿病、未戒掉的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者)的患者，LDL-C降至2.07 mmol/L以下或下降幅度＞40%;有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据者，LDL-C＜2.07 mmol/L或下降幅度＞40%。非药物治疗:①颈动脉内膜剥脱术(CEA):适应证包括症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者;症状性颈动脉狭窄50% ～69%者，需综合分析年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等。②血管成型及支架植入术(CAS):适应证包括症状性颈动脉狭窄＞70%但无条件做CEA的患者;有CEA禁忌证或CEA手术不能到达病变部位、CEA后早期再狭窄;症状性颅内动脉狭窄患者［4］。

1.3 服药依从性及复发情况判定 全部研究对象均随访1 a，分别在发病6个月和1 a时进行复查，填写卒中信息复查表，记录危险因素控制情况。服药依从性判断标准:能坚持服用抗血小板或他汀类药物(平均每周服药＞5 d)为依从性良好;无论何种原因导致用药不规则(平均每周停药时间＞2 d)或停药均为依从性差。复发判断标准［5］:①在原神经系统缺损症状和体征好转或消失的基础上，再次出现同侧或对侧新的神经系统缺损症状和体征。②随访中因IS复发导致死亡。③头颅CT或MRI检查发现新的病灶(同侧或对侧)。④排除TIA;首次IS发生21 d内同一病灶部位出现脑卒中;进展性脑卒中或入院21 d内病情进行性恶化。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件。计量数据以表示、行t检验，计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗1组和治疗2组两类服药依从性均明显高于对照组(P均＜0.05)，前两组两类药物的服药依从性比较差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗1组和治疗2组6个月和1 a的复发率均明显低于对照组(P均＜0.05)，两治疗组6个月和1 a复发率差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

3 讨论

IS是由不同病因在多种危险因素共同作用下引起的，有较高的发病率、致残率、病死率和复发率［6～8］。二级预防是指在明确卒中诊断后对患者的危险因素进行个体化评估，针对再发卒中危险程度，给予规范的抗凝、抗栓、降糖、降压、降脂及CEA等治疗，并指导患者合理用药、坚持康复训练。大量研究证实，服用抗血小板药物依从性差是降低血小板抑制率的关键因素［9］，故患者是否真正定时、定量服用有效剂量的抗血小板药物是脑卒中复发首先考虑的因素［10］。另外，IS或TIA伴有冠心病或有动脉粥样硬化证据的患者，如果有高胆固醇血症，应积极控制血脂。大型荟萃分析显示，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险［11］。SPARCL研究显示，无论是脑卒中二级预防还是心脏事件的二级预防，他汀类药物的治疗都是必要的。强化他汀类药物治疗是此类高危或极高危人群预防事件再发的关键治疗措施之一。

表3 三组药物依从性及IS复发率比较［例(%)］

因此，对IS患者进行规律的抗血小板凝聚和他汀类药物治疗意义重大。本研究结果显示，两治疗组服用抗血小板及他汀类药物的依从性均显著高于对照组，可能原因是对照组患者对卒中的认知缺乏，如认为疾病好转后不必服药或过度担心药物毒副作用等。本研究还显示，对照组6个月和1 a复发率均显著低于对照组。提示按照IS指南给予抗血小板聚集、强化降脂及非药物治疗(CEA或CAS)等二级预防措施可显著降低IS患者的复发率。此外，本研究中治疗1组和治疗2组6个月、1 a复发率均无显著差异。可能与病例数偏少、观察时间短有关。

总之，对基层医院的IS患者建立简易信息库并进行规范化干预治疗，可明显提高患者服药依从性和降低复发率;逐级建立以基层医院为主导、辐射到社区的全民脑卒中防控体系应成为以后IS防治工作的重点。

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