小切口白内障囊外摘除术后患者泪液分泌及泪膜功能变化

马艳萍，朱承华，潘振华，陈秀华，谭银桥

(1 南京市上海梅山医院，南京 210039;2 南京医科大学第一附属医院)

小切口囊外摘除术(SICS)因具有组织损伤性小、术后视功能恢复快等优点在国内白内障治疗中得到广泛应用，是目前基层医院白内障复明的主要手术方式。近年来，手术相关眼表功能损害逐渐受到国内外学者的关注。2010年3月～2011年12月，我院共为54例(60眼)白内障患者行SICS，并对其术后泪液分泌及泪膜功能变化进行了观察，旨在为临床医师及时发现并正确处理眼表功能异常提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期于我院行SICS联合人工晶体植入术的患者54例(60眼)，男25例(27眼)，女29例(33眼);年龄58～79岁，平均67.8岁。排除有眼外伤、内眼或眼表手术史、结膜松弛症、术前疑似干眼症等影响泪膜因素的病例。

1.2 手术方法及术后用药 患者均行0.4%奥布卡因滴眼液表面麻醉联合1%利多卡因1.5 mL球后麻醉，距角巩缘1～1.5 mm处做“一”字型4～6 mm巩膜隧道切口，至角膜缘内1 mm，9点位角膜缘辅助切口，环形撕囊，核水分离，圈套器出核，冲洗皮质后植入后房型人工晶体。术后第1天起，予妥布霉素地塞米松眼液(含0.3%妥布霉素、0.1%地塞米松)滴眼、每日4次，复方托吡卡胺眼液滴眼、每日2次，持续1周后每周各递减1次每天滴眼次数，持续1个月。

1.3 泪液分泌及泪腺功能相关指标观察 术前及术后 1、7、14、30、90 d 分别观察下列指标:①泪液的采集及泪液总蛋白(TTP)、乳铁蛋白(LF)、溶菌酶(LZ)含量测定:采用毛细吸管法在下泪河收集10 μL非刺激性泪液，-20℃冰箱中保存备用(＜3个月)。取备品，经孵化、离心、沉淀等过程，采用Bradford法测定TTP含量，用小牛血清白蛋白作为测量标准。十二烷基硫酸钠—聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)法及Bio-Rad图像分析系统测定LF、LZ含量［1］。②泪膜稳定性:取荧光素条置入患者内眦部下穹窿，测定一次瞬目后角膜上首先出现点、条状干燥斑(第一个黑洞)的时间，每眼重复试验3次，取均值作为泪膜破裂时间(BUT)［2］。判定标准:＜10 s为泪膜不稳定。③基础泪液分泌试验(SIT):将泪液分泌测试滤纸首端折5 mm，置于下睑中外1/3交界睑结膜处，闭眼5 min后取下滤纸，测定滤纸浸湿长度［2］。泪液分泌判定标准:SIT＞10 mm为正常，＜10 mm为泪液分泌减少。

1.4 统计学方法 采用 SPSS16.0统计学软件。计量资料以表示，手术前后比较采用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术前后泪液 TTP、LF、LZ含量及 BUT、SIT变化见表1。

表1 54例患者SICS前后泪液分泌及泪膜指标变化()

表1 54例患者SICS前后泪液分泌及泪膜指标变化()

注:与术前比较，*P ＜0.05，ΔP ＜0.01(t值 TTP 为 2.44，LF 为 3.80、2.84、2.10，LZ 为 4.63、4.31、2.40、2.17，BUT 为 -5.92、-5.05、-2.54、-2.21，SIT 为 2.75、2.23)

时间 TTP(mg/mL) LF(mg/mL) LZ(mg/mL) BUT(s) SIT(mm)术前 10.13 ±2.22 1.76 ±0.44 1.58 ±0.35 7.56 ±2.63 1110.54 ±6.86.45 ±7.69术后1 d 11.16 ±2.43* 2.03 ±0.33Δ 1.85 ±0.27Δ 4.77 ±2.52Δ 15.24 ±7.43Δ术后7 d 10.42 ±2.41 1.97 ±0.35Δ 1.84 ±0.29Δ 5.03 ±2.85Δ 14.03 ±4.58*术后14 d 10.23 ±2.72 1.91 ±0.38* 1.76 ±0.44* 6.51 ±1.81* 10.46 ±5.80术后30 d 10.18 ±2.58 1.81 ±0.41 1.72 ±0.35* 6.64 ±1.82* 10.20 ±5.46术后90 d 10.19 ±2.38 1.78 ±0.35 1.55 ±0.32 7.53 ±2.39

3 讨论

泪液具有营养和滋润角膜及结膜、防止上皮角化等功能，正常情况下其均匀分布于眼表层形成泪膜。泪液分泌和泪膜的稳定性与眼表的正常结构和功能互相依赖，其平衡关系破坏可导致相关临床症状和体征的出现。SIT、BUT为临床常用检测泪液分泌与泪膜稳定性的指标，为减少测量误差，研究中应尽量消除干扰因素，让受试者在相同条件下由同一名医师检测各项指标。LF和LZ是人体泪液中主要的蛋白成分，占泪液蛋白总量的35%以上，Ohashi等［3］学者认为两者可作为敏感、可靠的试验指标反映泪液的质量，其诊断干眼症及Stevens-Johnson syndrom(SJS)的准确率高达90%。本研究显示，术后早期TTP、LF、LZ含量及SIT均显著增加，BUT显著减少。提示术后早期泪液分泌增多、眼表稳定性降低。推测手术创伤及炎症因子可刺激泪腺细胞分泌LF及LZ;而结膜组织破坏、结膜杯状细胞分泌黏蛋白减少可造成泪液TTP浓度降低。笔者认为，SICS术后泪液分泌、泪膜稳定性变化的原因主要为手术损伤及药源性因素。

手术损伤:①沿角巩膜缘剪开球结膜及做巩膜隧道潜入透明角膜内均可能破坏部分角膜缘干细胞和结膜杯状细胞，使泪液中黏蛋白分泌量减少、眼表的规则性受到影响，并降低泪膜中水化黏蛋白层对眼表上皮的黏附功能［4］。②手术还可能破坏三叉神经眼支末梢，造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，进而使角膜局部知觉降低，影响眼睑的瞬目功能，影响切口邻近区域的泪膜分布，导致泪膜稳定性下降［5］。③术中角膜内皮损伤及术后角膜水肿、炎性反应等均可促使眼表上皮细胞合成并分泌大量炎性因子(如IL、TNF-α等)，引起淋巴细胞浸润、T细胞激活，通过细胞毒等作用导致角膜上皮细胞超微结构异常［6］。④术后眼表创口疼痛、球结膜水肿及角膜表面三叉神经受到刺激均可引起反射性泪腺及副泪腺分泌增加。术后1周左右，随创口愈合、炎症反应减轻，SIT表现为先升后降。提示手术对眼表的损伤是影响术后短期泪液分泌及泪膜稳定性的主要因素。药源性因素:术中使用0.4%盐酸奥布卡因眼液及术后常规使用的糖皮质激素眼液、散瞳剂均可影响患者的泪膜、结膜和角膜等眼表结构，如国内常用的防腐剂苯扎氯铵可使球结膜出现炎性细胞增多并伴有杯状细胞较少的趋势，而炎性细胞可释放干扰素、血小板激活因子等炎症介质，诱导HLA-DR抗原和CD23的表达［7］，从而进一步引起球结膜细胞群变化和炎症产生，使杯状细胞分泌黏蛋白减少。基础研究［8］表明，防腐剂对角膜细胞的影响主要表现为上皮超微结构变化，如细胞六边形结构改变、细胞间距增宽、上皮表面的微绒毛丢失，使细胞通透性增加、泪膜的分布受到影响。而糖皮质激素本身可促进脂肪蛋白质分解，抑制其合成代谢，从而对脂质层和黏液层的形成产生影响，破坏泪膜稳定性［9］，故患者术后2周内频繁点眼也是引起泪膜稳定性降低的主要因素之一。本研究显示，随着术后时间的延长，泪液分泌及泪膜功能呈现逐渐恢复，其中泪膜稳定性的修复较泪液分泌功能的恢复慢。表明术后眼表具有自行修复的功能，此与国内外一些学者研究结果相似［10］。

综上所述，SICS术后早期泪液分泌、泪膜稳定性均有显著变化，但均可随时间延长逐渐恢复;尽量减少手术对眼表的损伤、尽可能缩短手术时间是避免术后泪膜稳定性降低的主要方法;术前认真筛选患者、积极治疗眼表异常及术后合理用药可减少和预防术后泪膜异常引起的眼部不适。

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