后正中入路双接骨板治疗肱骨中下段粉碎性骨折

亓玉彬，李强，于泽阳，李海峰，李国旗，王志森，赵长福

(吉林大学中日联谊医院创伤骨科，吉林长春 130033)

肱骨骨折占所有骨折的1% ～3%［1］，由于肱骨干在其中下1/3处由圆柱形转变为三棱柱形的解剖特点，在受到强大外力作用后，发生在此处的骨折多见，且多为粉碎性骨折。其治疗方法有闭合手法复位石膏外固定、外固定架外固定、髓内针内固定及切开复位钢板内固定等，如治疗方法选择不恰当将会导致桡神经医源性损伤、骨折不愈合、肘关节功能丧失等严重并发症［2］。自2011年1月至2012年5月采用后正中切口双钢板内固定治疗肱骨中下段骨折14例，均取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共14例，均为闭合性骨折，其中男9例，女5例;年龄在19～53岁，平均为32.8岁。左侧8例，右侧6例。致伤原因:车祸伤7例，摔伤5例，重物砸伤2例。按AO分型，B型3例，C型11例，合并桡神经损伤2例。本组病例均于入院后1～7 d内手术。

1.2 手术方法 患者入院后暂给予夹板或石膏外固定，肿胀明显的予以消肿，待肿胀减退后择期手术治疗。手术均采

用气管内插管全麻，患者取仰卧位，患侧肩部及上臂部垫高，患肢置于胸前。以骨折部位为中心行肱骨后侧正中切口，显露肱三头肌，经肱三头肌两侧显露骨折端，直视下予以解剖复位，然后选取合适长度的锁定接骨板置于肱骨后侧及后外。对于肱骨中段的骨折，可适当向上游离桡神经，以便复位及放置接骨板。安置锁定螺钉后冲洗缝合。

1.3 术后处理 术后给予预防感染、改善循环对症治疗，神经损伤者给予加甲钴胺营养神经对症治疗。本组14例患者术后均未应用外固定，均于术后切口疼痛减轻后立即进行患肢不负重功能锻炼。术后每月拍摄骨折处X线片观察骨折生长情况。根据X线片及临床体检判定骨折愈合时间，参照Neer评分系统及Jupiter肘关节评分系统［3］判定肩肘功能。

2 结 果

本组14例患者均获随访，随访时间为6～18个月，平均10.5个月。骨折愈合时间5～11个月，平均6.5个月。2例桡神经损伤于术后2个月内恢复;手术致桡神经损伤1例，给予甲钴胺等神经营养药物于术后1个月恢复。无切口感染、钢板断裂、螺钉松动拔出、骨折不愈合等并发症。根据Neer评分系统评价术后肩关节功能，优9例，良4例，可1例。根据Jupiter肘关节评分系统评价术后肘关节功能，优8例，良4例，可1例，差1例，优良率85.7%。典型病例影像学资料见图1～2。

3 讨 论

图1 肱骨中下段骨折术前X线片

图2 肱骨中下段骨折术后X线片

3.1 固定方式的选择 肱骨骨折多由外力直接撞击或着地后暴力间接传导至肱骨干引起的，一般呈长螺旋形或短螺旋形粉碎性骨折，骨折移位大。桡神经走行于肱骨桡神经沟内，骨折断端间神经、肌肉软组织易嵌入、卡压，行单纯手法牵引复位后悬垂石膏外固定易导致或加重臂丛神经及桡神经医源性损伤、骨折畸形愈合、骨折不愈合等并发症的出现，加之长时间石膏外固定影响肘关节功能锻炼，易引起肘关节僵硬、肘关节周围骨化性肌炎甚至关节功能丧失［4］。随着内固定理念由AO到BO理念的转变，肱骨交锁髓内钉应运而生。对于复杂难以复位的可行小切口切开复位，无需剥离骨膜，保护骨折周围软组织条件，更符合生物学固定理念。但肱骨交锁髓内钉只适用于肱骨大结节以远5 cm到鹰嘴窝近端6 cm之间的骨折［5］。交锁髓内钉技术尽管理论上存在一定优势，但Heineman［6］通过研究认为髓内钉与钢板固定在骨折不愈合、感染、桡神经损伤等手术并发症的发生率上无显著差异。而且，髓内钉还存在远端锁钉易锁入骨折线或距离骨折线太近的弊端，不能达到有效固定。同时，因为肱骨干下1/3骨折离鹰嘴窝较近，进钉时造成的骨质破坏易造成医源性肱骨髁上骨折［7］。因此，对于肱骨中下1/3骨折，切开复位接骨板内固定治疗仍是首选［8］，但须注意的是后侧入路时为了不影响肘关节功能，钢板远端应距离尺骨鹰嘴窝顶点1 cm 以上［9］。

3.2 手术入路选择 既往在需要手术行切开复位钢板内固定治疗的患者中，手术入路多选择前外侧入路或前侧入路。根据肱骨实际解剖，其前外侧面骨面扭曲，通过前外侧入路，钢板需放置于扭曲的前外侧骨面及稍向前倾的棱角上，手术操作相当困难。且前外侧入路需在肱肌及肱二头肌之间游离桡神经，及二期取内固定物时由于瘢痕形成及周围组织的黏连容易损伤桡神经，造成医源性损伤［10］。前外侧入路钢板内固定术后，桡神经医源性损伤的发生率为17.6%［11］。Henry所提出的后正中入路治疗肱骨下段骨折，仅需分离肱三头肌内外侧头即可，不会出现肌肉失神经支配的问题，其操作简便，安全可靠，暴露充分［12］。采用后侧入路不移位桡神经就可暴露肱骨中下段的13.9 cm，相当于肱骨全长的47.6%，而桡神经损伤最危险区域位于从外上髁开始47.22% ～53.21%肱骨长度的位置［13］，因此此入路适合于肱骨下段骨折的复位内固定。对于存在骨折端对桡神经刺激的患者，邢顺民等［14］认为在骨折复位后即可好转，不需要对桡神经进行寻找、暴露、游离，以免造成桡神经的医源性损伤。在压应力状态下肱骨的张力侧位于肱骨前外侧或后方，因此钢板置于后方符合张力带固定原则。

3.3 双接骨板固定的优势 对于进行手术的肱骨中下段骨折，其内固定物多为螺丝钉、克氏针、外固定支架、单钢板等，尤其以肱骨前外侧单钢板应用居多。随着临床病例的积累与观察，对于肱骨下段粉碎性骨折来言，单钢板固定后仍可存在骨折端间微动，骨折块固定不牢固，甚至有些患者仍需较长时间石膏外固定辅助或前臂吊带外固定，不能进行早期及时有效的功能锻炼，容易导致肘关节僵硬、伸屈困难影响日常生活，最终肩肘关节功能障碍。近年来，随着内固定技术的不断发展，越来越多的学者主张采用双钢板内固定［15］。Self等［16］通过生物力学实验证实，在前后向屈曲、内外向侧屈以及扭转等方面采用双钢板固定的牢固性最佳。但同时有学者指出双钢板固定需要剥离更多的软组织，暴露更多的骨膜，破坏更多的血运，易造成骨折延迟愈合甚至骨不连。但事实却与此相反，后侧入路反而有利于保护骨折血供，肱骨的滋养血管主要来自中段前内侧面［17］，术中剥离只限于肱骨后方和内侧柱骨面，保护了骨折端的血供，利于骨折愈合。本组14例患者采用后正中切口双钢板内固定，钢板置于肱骨后外侧及后侧，术后第2天立即进行不负重下患肢屈伸功能锻炼，避免了长期制动所致的关节僵硬、纤维化、骨质疏松、肌肉萎缩等不良并发症，均获得良好疗效。

［1］Cole PA，Wijdicks CA.The operative treatment of diaphyseal humeral shaft fractures［J］.Hand Clin，2007，23(4):437-438.

［2］喻鑫罡，张先龙，曾炳芳.骨折段低频可控微动影响骨痂矿化与力学特征的实验研究［J］.上海交通大学学报(医学版)，2008，28(12):1491-1495.

［3］Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus:An operative approach［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(2):226-239.

［4］李振宙，候树勋，张伟佳，等.单边外固定器在肱骨干下1/3骨折治疗中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(2):148-150.

［5］谢肇，吴雪晖，王序全，等.逆行插入交锁髓内钉治疗肱骨干骨折［J］.重庆医学，2007，36(9):795-796.

［6］Heineman DJ，Poolman RW，Nork SE，et al.Plate fixation or intramedullary fixation of humeral shaft fractures［J］.Acta Orthop，2010，81(2):216-223.

［7］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社，2003:292.

［8］Niall DM，O’Mahony J，McElwain JP.Plating of humeral shaft fractures-has the pendulum swung back? ［J］.Injury，2004，35(6):580-586.

［9］叶蜀新，林海，刘兵，等.两种钢板内固定治疗肱骨中下段骨折临床分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(1):64-65.

［10］叶应强.肱骨中下1/3骨折并桡神经损伤治疗分析［J］.实用医学杂志，2007，23(4):532-533.

［11］Lim KE，Yap CK，Ong SC，et al.Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury-a retrospective study in Melaka General Hospita1［J］.Med J Malaysia，2001，56(Suppl C):8-12.

［12］卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南:山东科学技术出版社，2003:2583-2589.

［13］Apiratthakakul T，Patiyasikan S，Luevitoonvechkit S.Danger zone for locking placement in minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)of shaft fractures:A cadaveric study［J］.Injury，2010，41(2):169-172.

［14］邢顺民，安智全，谭俊铭，等.上臂前侧入路MIPO技术治疗肱骨干骨折的临床疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(5):456-457.

［15］Korner J，Lill H，Müller LP，et al.The LCP-concept in the operative treatment of distal humerus fractures-biological，biomechanical and surgical aspects［J］.Injury，2003，34(Suppl 2):20-30.

［16］Self J，Viegas SF，Buford WL Jr，et al.A comparison of double-plate fixation methods for complex distal humerus flactures［J］.J Shoulder Elbow Surg，1995，4(1):10-16.

［17］陈振光，张发惠，刘经南，等.同种异体带血供肱骨移植的解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2001，19(2):123-124.