应用同种异体肌腱加强修复治疗陈旧性跟腱断裂
2013-09-04张志才段德宇邵增务杨述华
张志才,段德宇,邵增务,杨述华
(华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科,湖南武汉 430022)
随着人们参加体育活动的增加,跟腱断裂在临床上也逐渐增多。由于是闭合损伤,患者可勉强行走,往往因误诊或未及时治疗成为陈旧性跟腱断裂。本院从2005年1月至2011年12月采用同种异体肌腱加强修复治疗陈旧性跟腱断裂26例,取得良好临床效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料男21例,女5例;均为跟骨结节上3~5 cm处断裂的闭合性损伤。其中体育运动伤22例,摔伤4例。患者受伤至手术时间52~180 d(平均104 d)。6例跟腱断裂患者有糖尿病病史,术前控制血糖。
1.2 手术方法 常规连续硬膜外麻醉,患者俯卧位,上消毒止血带。同种异体肌腱使用加入庆大霉素和地塞米松的生理盐水浸泡10 min,生理盐水冲洗后备用。取跟腱后内侧纵行切口暴露断裂的跟腱。对于陈旧性断裂患者需清除断裂处瘢痕组织,清理残端,踝关节中立位测量跟腱缺损长度平均65 mm,采用Bunell方法尽量进行断端吻合。显露跟腱断端两侧的正常跟腱组织。分别在跟腱断端上下两侧15 mm处冠状面上劈开一个约8 mm的小洞,穿入同种异体肌腱,形成环状,在膝关节伸直位、踝关节中立位肌腱保持一定张力情况下进行环扎(见图1)。使用可吸收缝线8字缝合同种异体肌腱与跟腱交叉处,防止同种异体肌腱在跟腱内滑动。同种异体肌腱两端重叠部分使用可吸收缝线8字侧侧缝合。冲洗伤口后使用医用防黏连膜包绕断端处,逐层缝合深筋膜、皮下组织和皮肤。
1.3 术后处理 术后使用小腿石膏托固定踝关节中立位。术后第1天即开始膝关节屈伸活动,小腿三头肌等长锻炼和足趾小关节活动。6周后去除石膏固定,使用足托支具固定,开始非负重锻炼踝关节,锻炼期间使用熏洗汤浸泡踝关节每日2次。10~12周扶拐逐步负重。
2 结 果
图1 同种异体肌腱环扎
26例均获随访9~52个月,平均30.7个月,除1例术后伤口延迟愈合外,其余伤口均Ⅰ期愈合,无全身或局部不良反应,无跟腱黏连再手术者,无跟腱再断裂发生。采用Arner-Lindholm疗效评定方法,优22例(84.6%),良4例(15.4%)。
典型病例为一42岁男性患者,运动外伤导致跟腱断裂(见图2),伤后42 d在本院行同种异体肌腱加强修复治疗跟腱断裂(见图3),术后半年复查,踝关节活动良好,行走自如。术后1年复查,单足提踵功能良好,Arner-Lindholm疗效评定为优。
图2 跟腱断裂MRI表现
3 讨 论
跟腱断裂后,跟腱近端回缩,断端有一定的缺损,直接缝合后张力较大,容易发生再次断裂。跟腱的断端呈马尾絮状,尤其是糖尿病患者的跟腱组织本身存在一定的病变,其强度下降,患者本身的愈合能力差,也容易出现跟腱再断裂。目前学者都在探索减少跟腱再次断裂的治疗方法。
图3 同种异体肌腱加强修复跟腱术后MRI表现
对于陈旧性跟腱断裂的治疗方式大多数学者观点基本一致,即进行手术修复治疗[1]。目前手术方法有很多,临床上报道了许多加强修复跟腱的手术方法,包括自体肌腱(腓骨长肌腱、腓骨短肌腱、胫后肌腱、半腱肌、半膜肌、趾长屈肌腱等)、人工肌腱、同种异体肌腱等[2]。自体肌腱都有着其本身的作用,自体肌腱移植会牺牲正常的动力和稳定结构[3],而且还需要另取手术入路取出肌腱,无疑增加了手术时间和创伤,可能导致关节的功能障碍。人工材料组织相容性较差,容易出现异物反应,不能达到最终的愈合,目前临床上少用[4]。同种异体肌腱是由新鲜肌腱经过多次生物处理,降低了其抗原性,提高了组织相容性,并保留了其生物强度。目前同种异体肌腱移植修复肌腱损伤已在临床广泛开展,如同种异体肌腱行膝关节交叉韧带重建[5]。
同种异体肌腱作为一种移植材料,其制备和保存显得尤为重要。既要降低移植物的抗原性,避免移植物的排斥反应,又需要尽可能保持其生物力学性能。本组资料中使用同种异体肌腱加强修复陈旧性跟腱断裂,同种异体肌腱来源于山西奥瑞生物材料有限公司,-20°以下保存,术后26例患者尚未发现明显的排斥反应。另外需要关注的是同种异体肌腱的生物力学变化,术后同种异体肌腱存在一个缺血坏死和再血管化塑形的过程,该生物材料给予患者自身细胞提供一个可黏附增殖的支架作用,其机械强度也有一个变化过程。有研究表明异体移植物的强度在36周时与自体移植物比较没有明显差异,并且已广泛应用于膝关节交叉韧带损伤的治疗中[6],本组患者术后疗效满意。
本组6例患者有糖尿病病史,术中见跟腱组织变软并发黄。跟腱变性的发病机制尚未完全明确,与局部微环境、自由基理论、反复微小创伤等有关[7]。糖尿病患者跟腱周围组织血液循环更差,跟腱组织处于缺血缺氧环境,研究发现跟腱周围血管壁纤维化,成纤维细胞产生大量胶原,导致瘢痕挛缩,从而进一步影响跟腱血供[8]。跟腱变性多无症状,常在突然参加体育活动后出现跟腱断裂才确诊。对于跟腱变性而断裂的患者,跟腱愈合能力较差,保守治疗效果不佳,本组病例我们选择手术治疗并行同种异体肌腱加强修复,降低再断裂的可能性。
传统的手术方法常在术后采用踝关节跖屈位石膏固定,此种方法容易发生跟腱黏连、挛缩等并发症。本组病例术中均在膝关节伸直位、踝关节中立位肌腱保持一定张力情况下进行异体肌腱修复加强,并使用医用防黏连膜包绕断端处,术后使用小腿石膏托固定踝关节中立位,早期开始功能锻炼,减少了跟腱黏连、挛缩等并发症的发生。
同种异体肌腱作为一种移植材料存在其局限性,如费用相对高、排斥反应的可能性、生物强度等。应用同种异体肌腱移植加强修复陈旧性跟腱断裂,减少了自体取材造成的再次损伤及其并发症,简化了手术方法,缩短了手术时间,术后近期疗效满意,其长期疗效需要进一步随访。
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