单纯减压治疗腰椎管狭窄症合并退变性腰椎侧凸

张志成，李放，孙天胜，关凯，赵广民，单建林

(北京军区总医院全军创伤骨科研究所，北京 100700)

腰椎管狭窄症多发病于老年人，常引起顽固的腰痛、神经源性间歇性跛行及根性疼痛，严重影响了老年人的生活质量，对于保守治疗无效的患者可行手术治疗。然而腰椎管狭窄多合并退变性的腰椎侧凸，使得其治疗选择更加复杂。而且，由于老年人多合并较多内科疾病，骨质条件较差，对症状较重、压迫节段较多、畸形较重患者的治疗选择存在一定的矛盾，尤其是在是否矫形、如何矫形、短节段还是长节段融合手术的选择上存在较大争议［1］。实际上，由于单纯减压手术本身创伤小，对全身情况影响较小，术后恢复较快，又可解除压迫，缓解老年人椎管狭窄造成的神经压迫症状，存在一定临床价值，但其临床研究和应用较少，可能是因为存在诸如症状能否缓解、腰痛是否加重、侧凸是否进展等问题。故本研究旨在通过长期随访研究探讨单纯减压治疗合并退变性侧凸的腰椎管狭窄症的临床效果及其适应证，并观察退变性腰椎侧凸的转归。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1995年1月至2005年12月，我院收入并随访采用单纯减压手术治疗的腰椎管狭窄症合并退变性腰椎侧凸患者28例，男10例，女18例;年龄61～89岁，平均65.1岁。临床表现为以间歇性跛行和下肢放射痛为主。其中间歇性跛行23例，下肢放射痛5例，单节段神经损害体征9例，双节段神经损害体征13例，三节段神经损害体征6例。其中21例患者合并有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死、心律失常、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肥胖等内科疾病，其中主要为高血压17例、冠心病12例及糖尿病6例。

1.2 辅助检查 所有患者行腰椎X线片(包括正侧位、前屈后伸位、左右侧屈位)及MRI检查。冠状位及矢状位未见失平衡，前屈后伸动力位X线片未见腰椎不稳定的表现，如前后平移小于等于5 mm，椎间活动度小于等于15°，侧凸顶椎Nash-Moe旋转分级小于等于11°，左右侧屈位椎体间侧方滑移小于等于5 mm。MRI可见椎间盘突出或膨出、黄韧带椎板肥厚、小关节突增生内聚、椎间孔狭窄等。其中单节段狭窄9例，双节段狭窄13例，三节段及以上狭窄6例。

1.3 手术方法 全身麻醉，取俯卧位，悬空胸腹部，取腰椎后路正中切口。对于单侧症状患者行后路单侧显露，剥离单侧骶棘肌，显露至关节突关节外缘，注意保护关节囊和棘间韧带。当狭窄仅为单一节段时，可行开窗减压，若狭窄节段数大于等于2则行一侧扩大半椎板减压，行侧隐窝潜行减压，注意至少保留一半的关节突关节。对双侧症状患者则行双侧显露，可行双侧开窗减压，或一侧半椎板另一侧开窗减压，不常规处理椎间隙，若合并椎间盘突出则行髓核摘除，减压前应探查神经根的活动度，减压后应观察神经根活动度恢复情况，保证神经根至少有8 mm的活动度。减压时注意保留棘突，保护后方韧带复合体的完整性，缝合时应重建棘上韧带与棘突的正常关系，将其缝回原处。

1.4 术后处理 术后常规给予预防感染、止血、脱水等治疗，伤口引流管于术后48 h拔除。术后5 d佩戴软性腰围下地，腰围佩戴时间为1个月。

1.5 疗效评估 计算平均手术时间和术中出血量，测量患者术前、治疗后2周、治疗后6个月、1年及末次随访时的腰痛及腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)［2］;同时摄片后测量腰椎生理前凸角、侧凸Cobb角。

1.6 统计学方法 应用Stata 8.0统计软件(美国Stata Corp公司)进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，本组治疗前后比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

本组病例手术顺利，手术时间(95±16)min，平均术中出血量(183±32)mL，1例行自体血回输，无异体血输入病例。脑脊液漏1例，经改变体位及换药局部处理后愈合;1例切口脂肪液化，经换药对症处理后愈合。围手术期无死亡病例，术后症状无加重，神经功能无恶化。28例患者平均随访8.3年(5～16年)。手术前后VAS、ODI、前凸角和侧凸角比较见表1。末次随访时腿痛VAS评分、ODI评分均较手术前明显降低，差异存在统计学意义(P＜0.05);腰痛VAS评分虽较术前有所减小，但差异无统计学意义(P＞0.05)。虽然腰椎前凸角减小，但进展缓慢，与治疗前比较无统计学意义(P＞0.05)。术后腰椎侧凸角虽有所减小，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 手术前后VAS、ODI、前凸角和侧凸角比较(¯x±s)

2.2 典型病例 男性患者，1994年仅感腰部疼痛，行腰椎正侧位片显示退变性腰椎侧凸14°，生理前凸32°，2005年主诉间歇性跛行，左下肢较重，复查正侧位片示侧凸为19°，生理前凸28°，多节段骨桥形成，前屈后伸位无明确的不稳定表现;腰椎MRI显示:多节段的腰椎管狭窄，左侧较重。全麻下行L4～5左侧扩大半椎板减压术，术后间歇性跛行症状明显减轻，复查腰椎正侧位片示侧凸15°，生理前凸28°;2010年复查腰椎正侧位片示侧凸17°，生理前凸17°(见图1～6)。

3 讨 论

图1 1994年腰椎正位X线片示腰椎侧凸14°，生理前凸32°

图2 2005年腰椎正侧位X线片示侧凸为19°，生理前凸28°，多节段骨桥形成

图3 前屈后伸位无明确的不稳定表现

以腰椎管狭窄症为主要临床表现的患者，往往同时合并腰椎侧凸，当侧凸角度大于10°时便可诊断。对于合并退变侧凸的腰椎管狭窄患者的治疗选择争议较大，主要是由于老年人多合并较多内科疾病，骨质条件差，手术耐受性较差，这些甚至成为相对的手术禁忌证［3］，明显制约我们选择复杂的手术治疗方式。尤其是在减压短节段融合、减压畸形矫正长节段融合的选择上争议更大。所以Simmons等［4］强调，对这一特定的老年患者群的治疗原则是用最小的代价换取最大的症状缓解和功能恢复，作为单纯减压的这种方式，能够接触主要的神经压迫和椎管狭窄，不失为一种针对合并症较多老年患者的较好选择。

图4 腰椎MRI示多节段椎管狭窄，左侧较重

图5 2005年术后腰椎正侧位X线片示侧凸减小为15°，生理前凸28°

图6 2010年腰椎正侧位X线片示侧凸为17°，生理前凸为17°

3.1 单纯减压术的优点 单纯减压术具有创伤小、稳定性影响小、并发症发生率低、患者易于接受等优点。此术式切口显露较小、减压范围较小、无需内固定植入、不处理椎间隙和横突，从而减少了手术时间，也就减少了出血量。本组病例围手术期无异体血输入患者，平均手术时间和术中出血量明显短于和少于后路减压固定融合手术［5］。另外，Transfeldt等［6］比较了单纯减压术、短节段减压融合术、长节段减压矫正融合术治疗退变性腰椎侧凸合并根性症状患者的治疗效果，研究发现单纯减压组和短节段减压融合组术后腰椎侧凸虽然无明显改善，但ODI的改善优于长节段减压矫正融合组，然而并发症发生率则有很大的不同，三组分别为10%、40%、56%，单纯减压组明显低于其他两组。本组病例也得到了类似的结果，长期随访时，虽然腰部VAS评分、腰椎前凸角和侧凸角手术前后均无明显的变化，但单纯减压组患者术后下肢VAS评分及ODI评分有了明显改善，下肢根性疼痛及间歇性跛行的症状有了较好的缓解，并没有观察到侧凸的进展和前凸的消失。而且本组病例无神经功能恶化，也无因手术导致合并症加重而引发死亡的患者，仅出现了脑脊液漏及皮肤愈合的问题，经局部处理后愈合，并发症率较低。神经压迫症状(根性疼痛和间歇性跛行)的缓解，说明单纯减压是可以达到较为满意的减压，然而腰痛没有明显的变化则有可能说明了单纯减压术对于腰椎稳定性的影响较小。本组病例在术前就无腰椎的不稳定，行单纯减压术时由于尽可能的保留了比如后方韧带复合体、关节突关节等后柱稳定结构，故对腰椎稳定的影响较小。鉴于上述优点，从而使得单纯减压术容易被老年人所接受，尤其是有内科合并症的患者［7］。

3.2 单纯减压术的适应证 单纯减压术固然有其自身的优点，但在获得神经减压的同时也需剥离后方肌肉，切除部分骨质，尤其是对于外侧型狭窄的患者减压有时难以做到彻底减压，潜行的减压有时也需要破坏部分关节突，容易造成或加重不稳定而引起腰痛及侧凸加重，所以应严格掌握其适应证。Gupta等［8］认为，对于腰椎侧凸小于等于30°，顶椎旋转小于等于11°，侧方滑移小于等于2～3 mm的患者，且没有其他不稳定表现时可选择单纯减压术。我们认为，选择单纯减压术应首先决定于临床症状，仔细评估患者疼痛的部位和程度，尤其是要比较患者以腰痛还是根性疼痛为主，本组病例主要是以根性疼痛和间歇性跛行等神经压迫症状为主，腰痛并不严重。单纯减压术治疗的机制主要是解除压迫，所以适用于以神经压迫为主要表现的患者。其次，虽然单纯减压术对脊柱稳定性的影响较小，但任何对后方结构的破坏都有可能打破原本脆弱的平衡，所以这些病例不应存在明确的影像学不稳定表现，比如动力位片上的角度、水平、侧方不稳定;再次，单纯减压手术不进行脊柱侧凸的矫正，这些病例不应存在矢状位和冠状位失平衡的表现，影像学上也不应存在脊柱侧凸进展的风险因素，比如腰椎侧凸大于30°，顶椎旋转大于11°，侧方滑移大于6 mm等［9］。另外，我们认为，对于骨赘增生较多的患者，其腰椎更倾向于稳定，也是选择单纯减压手术的支持点之一。

3.3 由单纯减压看脊柱侧凸发病机制 退变性腰椎侧凸的发病机制较为复杂，但大多数学者都认为是在椎间盘退变的基础上发生［10］，有学者称之为“椎间盘性侧凸”［11］。Daffner等［12］认为是由于椎间盘和关节突关节的不对称性退变引起。另外，老年女性绝经期可伴发骨质疏松，椎体由于不对称性负荷，而产生椎体的侧方楔形改变，也是引起退变性侧凸的因素之一［13］。然而，本研究中意外的发现部分病例单纯减压术后出现了侧凸角度的减小，这似乎有悖于常理，但分析原因时我们认为椎管狭窄后导致的神经压迫，可能通过左右侧屈等腰椎姿势的调整达到一定的缓解，这类似于腰椎间盘突出症患者引起的侧凸，借助侧凸以达到神经根对压迫的躲避。经过单纯减压后部分患者侧凸角度反而减小，也佐证了这一点。这也说明，在老年腰椎管狭窄合并退变性侧凸的产生及进展中，神经根的躲避机制可能也扮演了一定的角色。也从另外一个角度说明，其实减压术并不治疗侧凸，而是治疗椎管狭窄，当神经压迫解除后，反而对侧凸产生了一定的影响。

3.4 单纯减压术的注意事项 单纯减压手术治疗腰椎管狭窄症合并退变性腰椎侧凸症，除了严格的掌握适应证，还应该注意到以下几个要点:a)应准确判断症状的责任节段，主要是依据患者的症状、体征进行判断，治疗前应仔细查体，根据神经障碍的节段结合影像学，尤其是MRI的表现进行判断。应避免减压范围过大，有研究报道过长的减压范围可以引起侧凸的加重［8］;b)减压要准确有效，术中应准确判断神经根的致压因素，腰椎管狭窄的致压因素较为复杂，解除压迫后神经根的活动度应恢复正常;c)尽可能的保留稳定结构，注意潜行减压，应尽可能的保留关节突关节，保护后方韧带复合体和关节囊等稳定结构，减少对腰椎稳定性的影响。缝合时应将棘上韧带缝回棘突，重建后方的张力带结构。

综上所述，单纯减压治疗腰椎管狭窄症合并退变性腰椎侧凸症创伤小、并发症少，能够较好的缓解椎管狭窄的症状，并解除神经的压迫，对腰椎稳定性的影响较小，容易被老年人接受，但要严格掌握手术适应证，并注意责任节段的判断和处理。

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