桡骨小头置换治疗桡骨小头MasonⅢ、Ⅳ型骨折的早期疗效

李贺，黄立新，蒋定华，张勇，唐茂廷

(苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006)

桡骨小头骨折是肘部常见骨折，约占成人肘部骨折的30%。对于无法修复的桡骨小头粉碎性骨折，以往常选用桡骨小头切除术，但长期临床随访发现桡骨头切除会产生肘关节疼痛、不稳等并发症，效果不尽人意。桡骨小头置换的出现，为严重桡骨小头粉碎性骨折的治疗提供了新的手段。我院自2009年7月至2012年8月期间采用桡骨小头置换术治疗桡骨小头MasonⅢ、Ⅳ型骨折9例，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年7月至2012年8月采用桡骨小头置换治疗的桡骨小头MasonⅢ、Ⅳ型骨折患者9例，其中男性5例，女性4例;左侧5例，右侧4例;年龄24～60岁，平均38.8岁。按Mason分型，MasonⅢ型7例，MasonⅣ型2例，其中合并尺骨冠状突骨折1例，合并内侧副韧带损伤1例，其余为单纯桡骨小头粉碎性骨折。受伤原因:车祸伤5例，生活中摔伤3例，运动性损伤1例。于受伤后3～8 d行手术治疗，平均4 d，术前均行肘关节正、侧位X线片及CT三维重建，确定桡骨小头骨折类型。

1.2 手术方法 患者麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾，上气压止血带，自肱骨外上髁向下做一8 cm左右切口，依次切开皮肤、皮下组织。自尺侧腕伸肌和肘肌间隙分离，暴露外侧关节囊，显露桡骨近端，取出骨折碎片。用摆锯在桡骨粗隆近端约8 mm处切除桡骨颈和桡骨小头，用骨锉将桡骨近端磨平，使用扩髓钻从小到大依次扩髓，直到髓腔内骨皮质下。根据术前X线片测量桡骨小头和桡骨近端髓腔大小，选择与之匹配的桡骨小头假体试模。活动肘关节，检查肱桡关节的稳定性及活动度良好后，准备骨水泥，桡骨近端用截取的桡骨骨折碎片填充封闭，防止骨水泥进入近端髓腔。生理盐水冲洗髓腔擦干后，将骨水泥注入桡骨髓腔，以试模确定的方向和位置将假体柄插入桡骨髓腔，用配套顶棒加压，复位，固定假体至骨水泥固化。检查肘关节稳定性及活动度良好后，生理盐水再次冲洗，修复环状韧带，切口处放置负压引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 术后48 h内拔除引流管，预防性使用抗生素3 d，3 d后开始功能锻炼，对于合并尺骨骨折或肘关节尺侧副韧带损伤的患者，于屈肘90°行石膏托固定，3周后开始功能锻炼。

2 结 果

本组9例患者随访4～24个月，平均12个月。肘关节屈伸活动度为16°～130°，前臂旋前/旋后平均为(80±2.02)°/(78±1.26)°，按照 Mayo肘关节功能评分［1］进行疗效评估，95～100分为优，80～94分为良，60～79分为一般，0～59分为差，其中优5例，良3例，一般1例，优良率为89%，无一例发生感染、假体松动下沉、假体周围骨折等并发症。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 术前左肘关节CT三维重建

图2 术后左肘关节正位X线片

图3 术后左肘关节侧位X线片

3 讨 论

3.1 桡骨小头骨折的治疗 桡骨小头骨折临床较常见，在成人所有骨折中约占1.7% ～5.4%［2］。其发生机制多为摔倒时手掌撑地，由于提携角的存在导致强大外翻应力纵向传导，致使肱骨小头撞击桡骨小头而致桡骨小头骨折［3-4］。Mason将其分为四种类型，Ⅰ型:无移位的裂缝或边缘骨折;Ⅱ型:有移位的边缘骨折;Ⅲ型:桡骨头粉碎性骨折;Ⅳ型:粉碎性骨折伴有肘关节其他部位损伤。一般来说，对于MasonⅠ型和骨块大小小于等于桡骨小头的1/3、移位小于等于2 mm的MasonⅡ型骨折，可以行保守治疗;对于骨折块大小大于等于桡骨小头的1/3、移位大于等于2 mm的MasonⅡ型和骨折块小于等于3块的MasonⅢ型骨折，应采取切开复位内固定;对于骨折块超过3块者，行切开复位内固定术失败率较高［5］，可选用桡骨小头切除或桡骨小头置换，但传统的桡骨小头切除治疗，其远期疗效并不理想［6］。桡骨小头切除后，使肘关节的正常生物力学机制发生了明显改变，桡骨绝对长度缩短，而出现桡骨向近端移位，进而引起尺骨弯曲，下尺桡关节半脱位，导致肘关节疼痛，活动受限，迟发性尺神经炎等并发症的发生［7］。

3.2 桡骨小头置换的适应证 桡骨小头置换主要适用于:肘关节不稳定的桡骨小头粉碎性骨折，包括MasonⅢ型、Ⅳ型，合并尺侧副韧带损伤，合并尺骨冠状突骨折、尺骨近端或尺骨鹰嘴骨折，严重粉碎无法复位固定的桡骨小头骨折等。Speed［8］于1941年首先运用桡骨小头置换代替桡骨小头切除治疗桡骨小头粉碎性骨折，到现在国内外学者［9，10］已对桡骨小头置换治疗不稳定的桡骨小头粉碎性骨折做了一系列相关研究和报道。多数学者认为桡骨小头置换可以重建肘关节稳定，维持桡骨的生理长度，避免桡骨小头切除引起的并发症，而且患者早期便可行功能锻炼，从而达到良好的临床疗效［11］。但对于稳定性较好，无伴发骨折和韧带损伤的桡骨小头粉碎性骨折，应尽可能保留桡骨小头，因为无论何种假体都无法达到原关节的稳定性［12］。

3.3 手术操作中需注意的问题 桡骨小头置换应注意以下几点:a)截骨应准确，通过安装假体试模准确判断，尽量恢复桡骨的生理长度，截骨过少会导致肱桡关节压力大，肱骨小头关节面过度磨损，引起肘关节疼痛;截骨过多会导致肘关节不稳和松弛，无法达到稳定关节的作用［13］;b)切开肘关节囊时，需保护环状韧带，以保证上尺桡关节的稳定性，同时缝合环状韧带时不宜过紧，以免发生肘关节活动受限;c)手术过程中，应注意保护尺侧副韧带，避免损伤引起肘关节不稳的发生;d)应使用桡骨小头金属假体，避免使用硅胶假体，因为硅胶假体容易变形，折断，发生“硅胶”性滑膜炎，且不能通过肱桡关节有效传导正常生理应力，使肱骨小头缺少应力刺激，而导致肱骨小头骨质疏松［14］。

总之，桡骨小头置换治疗桡骨小头MasonⅢ、Ⅳ型骨折可取得良好的早期效果，但由于随访时间短，病例数较少，其长期疗效及未出现的并发症还认识不足，因此还需要在更多病例的长期随访下得到进一步评价。

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