不同植骨材料对跟骨骨折切口愈合的影响

李笛，汤健

(安徽医科大学第一附属医院骨科三病区，安徽合肥 230022)

目前切开复位钢板内固定术已经成为跟骨关节内骨折治疗的金标准，但其术后切口并发症的高发生率长期困扰着广大创伤骨科医生。如何最大限度地降低术后切口的并发症和缩短切口的愈合时间一直是学者们研究的焦点。本文将从应用不同植骨材料对跟骨骨折切口愈合的影响进行对比分析。

1 资料与方法

安徽医科大学第一附属医院从2010年1月至2012年12月采用切开复位AO钢板内固定加植骨术治疗单侧跟骨骨折患者76例，其中男54例，女23例;年龄18～66岁，平均年39.5岁。患者入院后随机分为自体髂骨植骨组40例(A组)、同种异体骨植骨组36例(B组)。患者均为坠落伤。

1.1 术前准备 伤后24 h内入院的患者采用冰袋冷敷患足，伤后24 h后入院的患者采用弹力绷带加压包扎制动患足并抬高患肢，应用20%甘露醇或七叶皂苷钠静脉滴注，出现张力性水疱者用碘伏消毒足跟部皮肤后穿刺抽吸。术前常规行跟骨侧位、轴位X线片及CT平扫，必要时加行跟骨三维CT重建检查。待患足跟外侧皮肤出现“褶皱”症(Wrinkle test)后行手术治疗。

1.2 手术过程 气管插管全麻下手术，取健侧卧位，患足向上，驱血后将气囊止血带压力值设为280～320 mm Hg。采用跟骨外侧“L”形切口，长约10～13 cm，切口上端起自腓骨后缘、外踝尖上方3～5 cm处，沿着腓骨后缘到达足底皮肤交界区后弧向跟骨前方，止于第5跖骨基底部近端1 cm处。全层切开皮肤至跟骨外侧骨面。锐性分离皮瓣，避免损伤腓肠外侧皮神经，连同腓骨长短肌腱将皮瓣向上掀起，利用钻入腓骨、距骨和骰骨的3枚直径2.0 mm克氏针牵拉皮瓣，充分显露跟骨外侧骨面、距下关节和跟骰关节。凿开外侧骨面，将内侧塌陷的距下关节面撬起。同时用力挤压跟骨两侧，纠正跟骨内外翻畸形，利用捶击法恢复跟骨的正常宽度。取自体髂骨或同种异体骨进行填充植骨。选用大小合适的AO跟骨钢板，拧入螺钉，牢靠固定跟骨前部、载距突和跟骨结节这三个关键点，避免螺钉穿过内侧骨面。术中用C型臂透视确认骨折复位满意后，于外踝尖前下方放置1根负压引流管，严密分层缝合切口。

1.3 术后管理 术后抬高患肢，告知患者绝对禁止吸烟，常规应用抗生素预防感染，术后48 h后拔除负压引流管，术后3周拆线。早期行足踝关节功能锻炼，术后3个月内拄双拐不负重行走，3个月后完全负重行走。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包对两组患者的年龄、伤后至术前时间、切口干燥时间、切口愈合时间、术后24 h引流量进行统计学分析，数据用(s)表示。两组患者数据采用两独立样本的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者手术均获成功，A组中术后有1例患者足部皮肤切口出现长约0.5 cm的渗出区域，经过3周换药后愈合，还有1例患者“L”形切口转角处拆线后皮肤裂开，二次缝合后切口愈合。B组中有4例患者出现不同程度的皮肤坏死，其中1例合并有感染，经换药后愈合。两组患者的性别、受伤程度及Sanders分型大体相同。A组平均年龄(39.43±11.71)岁，伤后至手术平均时间(10.27±2.54)d，切口平均干燥时间(6.02±1.37)d，切口平均愈合时间(14.08±1.27)d，术后24 h平均引流量(78.58±13.92)mL;B组平均年龄(39.53±10.52)岁，伤后至手术平均时间(9.14±3.19)d，切口平均干燥时间(8.08±1.02)d，切口平均愈合时间(16.14±1.84)d，术后24 h平均负压引流量(96.69±13.57)mL。两组患者的年龄及伤后至术前时间差异无统计学意义(P＞0.05)，A组术后24 h负压引流量、切口干燥时间、切口愈合时间均少于B组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料及切口干燥时间、愈合时间、术后24 h引流量对比(s)

表1 两组患者一般资料及切口干燥时间、愈合时间、术后24 h引流量对比(s)

组 别 n 年 龄(岁)伤后至手术时间(d)术后24 h引流量(mL)切口干燥时间(d)切口愈合时间(d)1.37 14.08±1.27同种异体骨组 36 39.53±10.52 9.14±3.19 96.69±13.57 8.08±1.02 16.14±1.84 t值自体髂骨组 40 39.43±11.71 10.27±2.54 78.58±13.92 6.02±0.040 1.725 5.740 7.358 5.743 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

3.1 跟骨切口并发症的原因探讨 目前各国学者对跟骨骨折术后切口并发症高发的原因争论较多，尚未得出系统性结论。不少人认为良好的缝合对于促进跟骨外侧切口的愈合起着至关重要的作用。Hollawell［1］认为切口连续缝合和术后放置负压引流管是促进跟骨骨折切口愈合的两大重要因素。芮昊等［2］认为皮内缝合可以降低跟骨骨折切口术后的皮肤坏死和不愈合的发生率。Abidi等［3］认为全层缝合不利于切口的愈合，应分两层缝合，深层的缝线待缝好后统一打结。我们将Hollawell和Abidi等提出的两种缝合方法进行改良，深层组织使用2-0可吸收线连续缝合，避免早期死腔形成;皮肤和皮下组织使用3-0丝线缝合。切口皮肤尽量避免褥式缝合，跟骨切口边缘皮肤脆性较大，褥式缝合容易破坏皮缘血运，造成早期的皮缘坏死及后期的切口不愈合。有学者还认为跟骨外侧“L”形切口是造成术后切口不愈合的主要原因。刘长松等［4］认为“L”形切口水平段过高容易损伤足跟外侧血管和皮神经，继而容易造成术后皮肤坏死和不愈合。而郝东升等［5］认为跟骨切口并发症的决定因素并非是切口的选择，而与患者的术前损伤状况及自身情况等非手术因素密切相关。从目前研究来看，无论是内侧切口还是外侧微创切口，都无法同“L”形切口一样提供良好的手术视野和复位空间。在新的内固定器械发明之前，“L”形切口在短期内还难以取代。为进一步降低跟骨的切口并发症，我们在术前、术中、术后三个阶段采用了系统性预防措施。术前绝对禁烟、控制血糖、制动消肿，尽量缩短术前待床日;严格遵循患足出现“褶皱”症后才行手术治疗的原则;在抽吸患足水疱过程中避免撕破水疱的表皮，尽量保持表皮完整性以降低切口感染机会。合并有脊柱脊髓等损伤必须早期手术的患者，可一期先接受脊柱手术，二期再接受跟骨手术。“L”形切口的水平段尽量选择跟骨外侧皮肤的“红白交界区”，全层切开并一刀切至骨面，术中禁用电刀，可使用双极电凝进行止血;分离皮瓣的时候一定要锐性分离;使用克氏针充当拉钩可以减少皮瓣的损伤，同时也要避免长时间的牵拉。复位时动作轻柔，熟练掌握手术操作技巧，缩短手术操作时间。常规放置负压引流管可明显减少切口的渗血，降低皮缘坏死的发生率。术后预防感染、抬高患肢、早期制动患足、加压包扎、及时更换敷料，皮瓣血运欠佳的患者可以应用活血药物和高压氧辅助治疗。通过采用系统性预防措施后，我们大大降低了跟骨骨折术后切口并发症的发生率。

3.2 跟骨骨折植骨的争论 学者们对跟骨骨折是否需要植骨的意见尚未统一。早在2001年Longino等［6］就通过术后影像学的对比研究发现植骨并不有利于跟骨关节内骨折术后的Böhler角的恢复。国内燕晓宇等［7］通过制造出跟骨骨折模型，进行植骨与未植骨的比较研究发现跟骨几何参数的改变、跟骨再塌陷率及功能恢复差异并无统计学意义。他们认为术中的骨缺损不予植骨并不会引起术后骨折再移位和关节面的再塌陷，也不会影响跟骨愈合和功能恢复。而柯西江等［8］认为跟骨骨折只要有关节面的压缩和塌陷就一定要进行植骨，若是单纯关节面的劈裂骨折则无需植骨。他们认为一期植骨可以填补空腔，形成力学支撑，有利于骨折的后期愈合。笔者赞成骨缺损超过2 cm3的跟骨骨折应该植骨的观点。严重塌陷的距下关节面复位后，跟骨体内往往会出现较大的骨缺损，为了避免跟骨高度的再次丢失，我们过去常从足底钻入2枚直径2.0 mm的克氏针来固定跟距关节，但是拔除克氏针后会发现距下关节面再次有不同程度的塌陷。后来我们通过一期植骨来支撑塌陷的距下关节面，恢复跟骨的高度和力学的稳定性。植骨同时还可以提供良好的骨诱导作用，有助于跟骨骨折的早期愈合。跟骨体大部分由松质骨组成，术中一定要避免过度撬拨，否则不仅会破坏跟骨体自身的血运，还会造成更大的骨缺损，在复位过程中术者可通过锤击跟骨外侧壁的方法来恢复跟骨的宽度。植骨并非越多越好，越满越好，而应根据跟骨体压缩和距下关节面塌陷的程度来适当植骨。赞成植骨的学者们在选用何种植骨材料的问题上也未达成一致意见。刘长松等［4］认为粉碎性跟骨骨折的植骨材料宜选择同种异体骨，可以减少取髂骨造成的并发症及缩短手术时间。赖爱宁等［9］认为使用髂骨块植骨可以使跟骨骨折达到解剖复位或近似解剖复位。马广山［10］采用跟骨外侧壁剩余骨质植骨同样取得了良好的疗效。笔者采用自体髂骨植骨时，术中一般先用骨刀取部分髂骨外侧板，再用骨凿挖髂骨翼中的松质骨，最后用明胶海绵填塞取骨区。这样外板中的皮质骨部分可以提供较好的支撑效果，而松质骨内大量的骨形态发生蛋白也会促进骨折愈合。我们进行同种异体骨植骨时，选用的是同种异体骨的冻干松质骨条，植骨前先放进生理盐水和5 mg地塞米松的混合液中浸泡15 min后再植入跟骨体内，以减少植骨的排异反应。我们未对自体骨和异体骨在促进跟骨高度的恢复及骨愈合方面做过研究，孰优孰劣不敢妄下结论。但从我们统计的术后引流量及切口的干燥时间与愈合时间来看，自体髂骨明显要优于同种异体骨。这点跟自体髂骨具备良好的组织相容性以及同种异体骨的排异反应有密切关联。因此从积极预防跟骨术后切口并发症的方面上来说，我们推荐使用自体髂骨植骨。

［1］Hollawell S.Wound closure technique for lateral extensile approach to intra-articular calcaneal fractures［J］.J Am Podiatr Med Assoc，2008，98(5):422-425.

［2］芮昊，翟文亮.皮内缝合在跟骨切开复位内固定术中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(6):469.

［3］Abidi NA，Dhawan S，Gruen GS，et al.Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Int，1998，19(12):856-861.

［4］刘长松，王波.107例跟骨骨折术后疗效及并发症浅析［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13(8):793-795.

［5］郝东升，陈晨，王东，等.跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析［J］.中国修复重建外科杂志，2013，27(1):30-34.

［6］Longino D，Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcanealfractures:is it helpful? ［J］.J Orthop Trauma，2001，15(4):280-286.

［7］燕晓宇，罗从风，曾炳芳，等.跟骨骨折术中骨缺损不植骨的安全性及疗效的研究［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9(11):1015-1019.

［8］柯西江，王杰，胡伯文，等.AO跟骨接骨板治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的疗效分析［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13(6):599-600.

［9］赖爱宁，王朝阳，梁再跃，等.髂骨块在跟骨严重骨折手术中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(10):784-786.

［10］马广山.植骨、钢板内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.实用骨科杂志，2011，17(5):475-477.