锁定钢板治疗肱骨近端骨折伴肱骨头脱位

周岳来，戴善和，虞堂云，何金山，胡金龙，胡元斌

(江苏省扬州市苏北人民医院创伤骨科，江苏扬州 225001)

肱骨近端骨折是临床上比较常见的骨折，占全身骨折的4%～5%，多见于中老年女性患者。而伴肱骨头脱位是最严重的一种骨折类型［1，2］，其肱骨头坏死率及骨不愈合率较高，按Neer分型多是三部分或四部分骨折，现在针对此类骨折是应用复位内固定术还是行人工肱骨头或肩关节置换术尚有争议［3］。2008年1月至2012年6月采用肱骨近端锁定钢板固定和植骨术治疗9例患者，经过术后随访，并对治疗结果进行评价，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2012年6月共施行手术治疗肱骨近端骨折伴肱骨头脱位患者9例，其中男3例，女6例;年龄54～83岁，平均68.5岁。按Neer分型，三部分骨折6例，其中4例为肱骨头前脱位，2例为后脱位;四部分骨折3例，其中2例为肱骨头前脱位，1例为后脱位。伤后至接受手术治疗时间为2～3 d，平均2.5 d。

1.2 手术方法 a)复位固定:手术中采取肩关节前内侧切口，经三角肌胸大肌肌间隙入路，保护头静脉，暴露肱骨近端骨折断端，并将脱位的肱骨头从关节囊外取出，与肱骨远侧骨折断端复位，肱骨头还纳入关节盂，在大结节下5 mm、结节间沟后侧10 mm处安放肱骨近端锁定板，如大结节移位，予以复位后用爱惜邦缝线缝合固定于锁定板上。注意修复撕裂和破损的肩袖、关节囊及可能损伤的肱二头肌长头腱。b)植骨:如果术中发现骨缺损较多，取自体髂骨或陶瓷骨植入骨缺损处。

1.3 术后处理 患者术后均用三角巾悬吊固定，第2天开始患肢肌肉等长收缩锻炼和腕、手等主动功能锻炼。2周后去除外固定并开始肩关节被动和主动功能锻炼。

2 结 果

2.1 手术疗效评定结果 术后平均随访13个月，最长随访22个月。术后每月定期复查X线片，观察骨折愈合情况。疗效评定按照Neer肩关节功能评分标准［4］评定:其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。本组病例疗效结果:优3例(生活无障碍)，良5例(生活能自理)，差1例。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 肱骨外科颈骨折伴肱骨头脱位术前正位X线片

2.2 并发症 本组有1例发生肱骨头坏死，肩关节活动度稍差，偶发肩部疼痛。

3 讨 论

肱骨近端骨折伴肱骨头脱位在临床上较少见，通常由严重创伤造成的。由于病例少、体征缺乏或者摄片显示欠佳，容易漏诊。如果怀疑有肩关节骨折、脱位的患者，要仔细查体，并做好充分的放射学检查，特别是CT或MRI可以更好的显示肱骨近端的骨折脱位并为手术作准备。

图2 肱骨外科颈骨折伴肱骨头脱位术前CT

图3 肱骨外科颈骨折伴肱骨头脱位术后正位X线片

正确的诊断和治疗对阻止肱骨头的缺血坏死和塌陷是至关重要的。了解肱骨头的血液供应，可以帮助判断肱骨头创伤后缺血性坏死的危险性。肱骨头的血液循环主要由旋肱前动脉和旋肱后动脉供应。旋肱后动脉起自腋动脉的第三部分，绕肱骨外科颈向前，并发出分支到肩关节，通过肩袖的止点到肱骨头。旋肱后动脉与旋肱前动脉在肩胛下肌下缘处吻合。旋肱前动脉也有分支到肩关节，一个升支在肱二头肌结节间沟上端进入肱骨头。也有一些分支到大结节和小结节，这些动脉血液循环完全损伤，可造成肱骨头缺血坏死［5］。

图4 肱骨外科颈骨折伴肱骨头脱位术后穿胸位X线片

对于Neer三部分和四部分骨折伴脱位的患者，只要肱骨头关节面完好均可采用内固定治疗。肱骨头关节面只要有修复的可能，锁定钢板治疗肱骨近端骨折伴脱位是首选的治疗策略，关节置换只是一种补救手术［6］。本组9例肱骨近端骨折伴脱位患者，均未有严重的肱骨头关节面的破坏，且患者身体能耐受，一期均行锁定钢板内固定术。术后予以积极的功能锻炼，疗效较好。

锁定钢板的原理相当于内置的外固定支架，允许在接骨板和骨之间存在一定空隙，近端体积小，可作骨膜外固定，最大程度保护了骨膜和骨的血供。钢板螺孔内螺纹同螺钉尾外螺纹锁定成整体，具有较好的锚合、抗压、抗拉、抗旋转、抗拔出能力，特别适用于骨质疏松和粉碎性骨折，为早期功能锻炼提供了保证，符合BO原理［7］。钢板近端周缘的缝合孔，可作为大、小结节、肌腱和周围肩袖撕裂修复固定的附着点，也可作为克氏针临时固定针孔，较以前多枚克氏针、三叶草钢板、“T”形钢板有明显的优越性。

有些学者对此类骨折患者采用人工肱骨头置换术，它主要适用于有不可修复的肩部骨折脱位患者，如Neer四部分骨折，有严重的肱骨近端粉碎骨折，伴或不伴肩关节脱位，肱骨头缺血坏死率高的患者。Hattrup等［8］研究证实，对于肱骨近端四部分骨折脱位，肱骨近端骨折引起的肱骨头坏死、创伤性关节炎等，全肩关节置换术较半肩关节置换术应用时间长，缓解疼痛的效果佳，其远期效果更好。

一些学者采用微创疗法对肱骨骨折伴脱位进行治疗。曾兵等［9］用经皮撬拨复位、克氏针内固定治疗老年性肱骨近端骨折伴前脱位7例，术后功能恢复满意，并发症较少。因为经皮穿针可以减少骨折周围软组织的剥离，有利于骨折愈合和降低肱骨头缺血坏死的风险。虽然此方法较单纯手法复位外固定治疗是进步的，但是考虑到克氏针本身易松动、退出且固定不牢等缺点，容易引起二期再行内固定或肩关节置换等治疗。同时，反复的撬拨易损伤臂丛血管神经束。

手术后早期的肩关节功能锻炼可以促使骨折断端间产生微小相向移动，促进骨折的愈合。同时，合适的功能锻炼可以避免肩袖黏连、预防关节僵硬等。但切忌过度的暴力性功能锻炼，防止术后出现骨折或植骨移位、钢板断裂等并发症发生［10］。

肱骨近端骨折伴脱位这种病例少见，不同的治疗方法之间缺少比较研究，多种方法可以治疗这种损伤。由于创伤的不同，治疗方法应个体化。本组9例患者采用肱骨近端锁定钢板固定，即将肱骨头复位后安放锁定钢板固定，手术步骤简单，其刚性框架结构将所有游离骨块与肱骨干牢固连接成为一个整体。术中尽可能避免损伤与肱骨头相连的软组织，减少肱骨头缺血性坏死的可能。术后通过多年随访，疗效满意。

［1］王刚.肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位［J］.临床误诊误治，2004，20(9):660-661.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:482-496.

［3］汤剑斌.肱骨近端粉碎骨折锁定钢板与人工肱骨头置换术的对比研究［J］.实用骨科杂志，2012，18(1):8-10.

［4］刘云鹏.骨与关节损伤和疾病诊断分类及功能评定标准［M］.北京:清华大学出版社，2002:19.

［5］Wanner GA，Wanner-Schmid E，Romero J，et al.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one third tubular plates［J］.Trauma，2003，54(3):536-544.

［6］常山，刘站力，严小虎，等.肱骨近端复杂骨折的治疗策略［J］.实用骨科杂志，2009，15(1):23-26.

［7］沈超，陆耀刚，王秀会.肱骨近端骨折LPHP治疗分析［J］.实用骨科杂志，2012，18(7):636-638.

［8］Hattrup SJ，Cofield RH.Osteonecrosis of the humeral head:results of replacement［J］.J Shoulder Elbow Surg，2000，9(3):177-182.

［9］曾兵，陈佐天，邵强，等.经皮撬拨治疗老年性肩关节骨折伴前脱位［J］.中国骨伤，2000，14(6):361.

［10］王建华，黄山，尹庆水，等.肱骨近端解剖型锁定加压钢板治疗肱骨头颈部骨折初步报告［J］.中华创伤骨科杂志，2005，8(7):792-793.