腹腔镜下直接旋切法行子宫肌瘤剔除术的临床观察▲

刘 梅 唐惠英 李艳娟

(广西钦州市第一人民医院妇科，钦州市 535000)

腹腔镜下子宫肌瘤术是目前普遍开展的安全、有效、微创并能保留子宫的理想术式［1］。随着腹腔镜手术技巧的日益熟练，我们对传统方法进行改进，简化传统术式的手术步骤。我院于2013年1月至2013年7月采用腹腔镜下直接旋切法子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌壁间肌瘤，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 对在我院住院的子宫肌壁间肌瘤(肌瘤＞5 cm)患者58例拟行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，选择腹腔镜下直接旋切法行子宫肌瘤剔除术28例(研究组)，传统的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术30例(对照组)，两组年龄、肌瘤数目及肌瘤大小、腹部手术史比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1．2 手术方法 患者采取头低脚高仰卧位，采用硬膜外麻醉加静脉全麻。常规气腹穿刺成功后，充入CO2，气腹压力维持在13～15 mmHg。于脐轮下缘、左脐旁、左下腹穿刺分别置入10 mm、5 mm、10 mm trocar，然后放置腹腔镜及手术器械进行盆腹腔探查，了解盆腔粘连情况及肌瘤位置、大小、数目等。若肌瘤位于宫体后壁或盆腔粘连影响手术操作时，在右下腹多作一个穿刺孔协助术者操作，用穿刺吸引针在肌瘤的底部及周围注射催产素10 U或垂体后叶素6 U，使肌瘤周围子宫肌层组织变白。研究组通过左下腹穿刺孔直接放入肌瘤旋切器外鞘，在肌瘤明显突出处用大抓钳钳夹，根据肌瘤大小旋切肌瘤及其包膜合适长度，子宫肌瘤包膜旋切后，瘤体裸露自然突出，分次旋切固定的肌瘤，直至把肌瘤旋切干净。根据瘤腔的大小采取“8”字缝合，或连续扣锁缝合闭合瘤腔。若子宫肌瘤多发可连续旋切完肌瘤后再一起缝合切口。对照组在肌瘤最突向浆膜面用单极电凝钩切开子宫肌层与肌瘤等长达瘤壁，放入肌瘤螺锥拧进肌瘤深部用力向上提拉，在肌瘤与子宫肌层之间用拔捧进行分离，剥除肌瘤时，固定肌瘤的器械与剥除用器械向两个相反方向用力，剥至肌瘤基底部或有血管时电凝切断，缝合关闭瘤腔，止血，肌瘤旋切器将肌瘤旋切粉碎取出。

1．3 观察指标 记录两组的手术时间、术中出血量、麻醉费用、术后排气时间、术后病率等情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS 16．0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，计量资料比较采用t检验;计数资料用率表示，比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均顺利完成，无1例中转开腹，研究组手术时间、术中出血、麻醉费用均少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0．01);而术后排气时间、术后病率两组比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的一种良性肿瘤，有症状的子宫肌瘤患者采用药物治疗难以达到根治，过去十多年来对子宫肌瘤的治疗多为“一刀切”行子宫切除［2］。近年来，随着人们生活水平的提高和追求更高的生活质量，越来越多的女性患者要求保留子宫完整性。随着腹腔镜手术操作日臻成熟，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术在临床上得到广泛应用［3］。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成功的关键是有效控制术中出血、缝合关闭瘤腔和取出肌瘤［4］。为减少术中的出血量，我们在剔除肌瘤前在肌瘤的底部及周围注射催产素或垂体后叶素［5］，可使局部血管收缩，达到止血作用。手术的难点是缝合关闭瘤腔，缝合不牢固、止血不彻底，术后会形成瘤腔血肿，因此在选择子宫切口时要考虑到是否利于缝合操作。我们的体会是，肌瘤位于术者对侧或后壁的取斜行或横行的切口，若近术者侧的则取纵切口，对于较大较深的瘤腔，予分层缝合不留死腔，内层“8”字间断缝合，外层连续扣锁缝合，若缝合张力较大时，可在右下腹多作一个穿刺孔，助手帮助固定拉紧缝线;若切口不大者可行全层“8”字缝合。旋切取出肌瘤则要像剥洋葱样在肌瘤表面逐层旋切才易取出，若钻心旋切肌瘤时取出较困难且较费时。

传统的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是通过单极切开子宫肌瘤的包膜、抓钳和肌瘤钻剔除肌瘤、缝合瘤腔、旋切取出子宫肌瘤四个步骤来完成，而经过我们改进的腹腔镜直接旋切法行子宫肌瘤剔除术只需要旋切肌瘤和缝合创面两个步骤来完成。其特点是无需切开肌瘤包膜和分离肌瘤与肌层间假包膜，宫体注药后直接旋切，旋切肌瘤包膜后由于子宫收缩自动将肌瘤挤出，且不容易出血，简化了剔除肌瘤费时费力的手术过程，同时瘤体与子宫固定并有牵引，旋切取出肌瘤更轻松容易，最后处理肌瘤基底部时用双极电凝阻断血供，术中出血较少。尤其对较大的肌瘤，因占据整个盆腔，手术操作空间和视野受限，传统的腹腔镜肌瘤剔除法有较大的困难，术中出血较多，手术时间较长［6］，而直接旋切肌瘤是通过在肌瘤表面逐层旋切，使得肌瘤逐渐变小、空间变大、创面出血更少、术野更清晰，手术操作更简单、安全。对照组在剔除肌瘤、旋切取出肌瘤、创面止血较费时，手术时间长于研究组，术中出血量多于研究组;研究组麻醉药物用量随手术时间缩短也随之减少，麻醉费用低于对照组，差异有显著性。

腹腔镜下直接旋切法子宫肌瘤剔除术目前主要应用于肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，对于宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤由于涉及到膀胱、输尿管和子宫动脉等因素，尚需进一步地研究探讨。腹腔镜下直接旋切法行子宫肌瘤剔除术方法操作简单，手术安全、快捷，值得临床推广应用。

［1］ 陈 梅．腹腔镜下子宫肌瘤剔除术120例临床分析［J］．微创医学，2012，7(3):268 －269．

［2］ 郎景和．妇科手术笔记［M］．北京:中国科学技术出版社，2001:66－67．

［3］ 刘顺涛，易明光．腹腔镜困难子宫肌瘤切除术82例临床分析［J］．腹腔镜外科杂志，2011，16(9):23．

［4］ 王英红，郭晓青，赵 霞．腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术比较［J］．中国微创外科杂志，2006，6(8):613 －615．

［5］ 佟卫兵，严玉清，张亚杰．腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中应用垂体后叶素、缩宫素止血效果比较［J］．中国妇幼保健，2011，26(30):4799 －4800．

［6］ 刘 陶，苏 醒，刘 晴．腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术82例手术探讨［J］．中国微创外科杂志，2008，8(3):208－211．