不同剂量瑞芬太尼和丙泊酚复合七氟醚麻醉用于表面麻醉下小儿气管异物取出术的临床研究

战爱玲，李清，罗向红，秦成名

(湖北医药学院附属太和医院麻醉科，湖北十堰 442000)

小儿气管异物是耳鼻喉科常见危急病症，需急诊行支气管镜异物取出术。此手术麻醉有以下特点:患儿大多为婴幼儿，不能配合;手术过程中必须保留自主呼吸，同时需一定程度的肌松，且麻醉和手术共用同一气道，麻醉风险高;同时，此类手术时间一般较短。为此需要寻求一种具有诱导起效快、苏醒快、安全稳定的麻醉方法。以往多选用氯胺酮静脉麻醉，麻醉效果常不满意，近年来我院将表面麻醉下丙泊酚和瑞芬太尼联合七氟醚静吸复合麻醉用于小儿气管异物取出术，效果良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院自2009年4月至2010年3月收治的气管异物患儿60例，男36例，女24例，年龄2～5岁，体重10～25 kg。主支气管异物15例，左支气管异物6例，右支气管异物39例。异物种类:花生仁、葵花籽壳或仁、硬质异物等。异物存留时间数分钟～数日。临床症状以呼吸困难、咳嗽为主。全部病例ASA分级2～3级。经医学伦理学协会准许后进行随机双盲对照临床研究。

1.2 分组及麻醉方法

麻醉前备好各种抢救药品、各种型号气管导管、喉镜、气管切开包。患儿术前尽可能禁食6 h、禁水4 h，术前常规肌肉注射阿托品0.015～0.02 mg·kg－1(危重或心率＞160次·min－1者术前不用，术中视情况使用)。患儿入手术室后监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸(R)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。给予面罩吸氧(4～5 L·min－1)及4%～6%七氟醚麻醉诱导，等待意识消失后，建立静脉通道，静脉给予阿托品0.01 mg·kg－1、地塞米松0.3 mg·kg－1。用1%利多卡因依次先行口咽、会厌周围、声门部及气管内依次喷雾表面麻醉后，按麻醉方法随机分4组(每组15例):K组(氯胺酮对照组)静脉注射氯胺酮1～2 mg·kg－1，术中麻醉深度不足时分次静脉注射氯胺酮1 mg·kg－1;PS组(丙泊酚+七氟醚组)静脉缓慢注射异丙酚，以2 mg·kg－1复合吸入2%七氟醚，术中持续泵注丙泊酚4～5 mg·kg－1·h－1;R1组(0.01 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼 +丙泊酚+七氟醚组)静脉缓慢注射异丙酚，以2 mg·kg－1合并吸入2%七氟醚，术中持续泵注丙泊酚2～3 mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼 0.01 g·kg－1·min－1;R2组(0.03 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼 + 丙泊酚 + 七氟醚组)缓慢注射异丙酚，以2 mg·kg－1合并吸入2%七氟醚，术中持续泵注丙泊酚 2 ～3 mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼 0.03 μg·kg－1·min－1。患儿意识消失后，将肩部垫起，头略后仰，保持呼吸道通畅。待表面麻醉完善继续面罩加压辅助通气5～10 min，当患儿SpO2维持在98%～100%后，缓慢置入支气管镜，氧气管则连接在气管镜侧口，以氧流量6～8 L·min－1和2%～5%七氟醚进行高频通气。术中严密监测BP、HR、R和SpO2，并根据麻醉深度调节丙泊酚和七氟醚用量，观察有无缺氧，如果SpO2＜90%则暂停手术，并立即将支气管镜退至主支气管内，辅助呼吸确保患儿供氧。术毕吸净分泌物，面罩吸氧，待生命体征稳定、患儿完全清醒、吸入空气SpO2＞95%后离开手术室。

1.3 监测指标

记录麻醉前(T1)、插硬质支气管镜时(T2)、气管内硬质支气管镜探查取异物时(T3)、清醒时(T4)各时间点的BP、HR、R、SpO2，术中有无发生喉或支气管痉挛、屏气、呛咳及术后患儿苏醒时间(麻醉停止用药到苏醒的时间)。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉期间BP、HR及SpO2的变化

4组间在T1时间点BP、HR及SpO2差异无统计学意义(P＞0.05);T2与 T3时间点 K组 BP、HR及SpO2波动较大;与K组比较，PS组和R2组BP和HR较为平稳(P＜0.05)，但 SpO2下降较明显(P＜0.05)，R1组BP、HR及SpO2在整个过程中都比较稳定(与PS和R2组比较，P＜0.05);T4时间点4组的BP、HR及SpO2均恢复正常。见表1。

表1 不同时间点4组患儿BP、HR及SpO2的变化

2.2 并发症及苏醒时间

K组发生喉或支气管痉挛、屏气、呛咳的例数较多，苏醒时间明显延长。与K组比较，PS及R2组喉或支气管痉挛、呛咳的次数较少，苏醒时间较短(P＜0.05)，但呼吸抑制明显(P＜0.05);与PS及R2组比较，R1组喉或支气管痉挛、呼吸抑制、呛咳的发生次数均少，苏醒时间短(P＜0.05)。详见表2。

表2 4组患儿术中不良反应发生率及苏醒时间比较

3 讨 论

目前国内外对小儿气管异物取出术的麻醉尚无统一方案或指南［1-2］。本研究发现，在保留自主呼吸和口咽部及气管内表面麻醉条件下，予 0.01 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚的R1组术中血流动力学稳定，患儿状态平稳，术后苏醒时间短;而予丙泊酚+七氟醚的PS组由于少了镇痛药，需增加丙泊酚用量，从而对循环和呼吸有不同的抑制，易发生缺氧;予0.03 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼 + 丙泊酚 + 七氟醚的R2组由于瑞芬太尼用量较大，易出现呼吸抑制、肌肉僵硬等副作用。表明在保留自主呼吸和口咽部及气管内表面麻醉条件下，小剂量瑞芬太尼和丙泊酚复合七氟醚应用于小儿气管异物取出术的麻醉，术中麻醉深度易控制、安全平稳，术后苏醒迅速、并发症少，是小儿气管异物取出术较为理想的麻醉方法。

小儿呼吸、循环代偿能力较差，且对缺氧耐受性差，咽喉部迷走神经丰富，所以在麻醉深度不足时置入硬质气管镜的刺激下极易致喉痉挛、气管痉挛、屏气、呼吸暂停，甚至心跳骤停等［3］，应做好抢救准备，加强监测。取异物操作与麻醉通气共用一气道，在保证患儿足够通气、防止术中严重缺氧的同时，需有效抑制气管、支气管反射，防止患儿剧烈咳嗽和支气管痉挛;并且要求术后尽快苏醒，以恢复气道保护性反射。为此需多种静脉麻醉药复合使用以减少药物用量，利用药物间协同作用达到满意的麻醉效果，麻醉诱导及维持期间应注意给药时机以减轻呼吸抑制的程度。要求麻醉要起效快、药物半衰期短、麻醉深度适宜、术中易控制及术后苏醒快。选择安全的麻醉方法保证患儿充分供氧，最大限度地抑制咽喉及气管对置入气管镜的不良反应，是气道异物取出术麻醉处理的关键。

氯胺酮是小儿麻醉常用的静脉麻醉药，其镇痛效应强，但对血流动力学的影响较大，并且单独使用会增加肌肉张力，产生随意肌阵挛运动，特别当有刺激存在时肌张力增加更为明显，因此在置入支气管镜时易发生喉或支气管痉挛、呛咳，增加氯胺酮用量后易发生呼吸抑制。同时氯胺酮麻醉时黏液腺和支气管黏膜分泌增多使得术后分泌物较多，氯胺酮持续给药易发生药物蓄积作用导致苏醒时间延长，此外大剂量氯胺酮对心肌有直接抑制作用，又间接兴奋交感神经，增加外周血管阻力和心肌耗氧量，如果患儿术前已存在慢性缺氧，可增加术中发生心跳骤停的危险［3-4］。本研究氯胺酮麻醉的结果与文献报道基本一致。

本研究发现，在麻醉诱导过程中，完善的表面麻醉可显著减轻咽喉部和气管支气管的反射，减少全麻药用量，术中麻醉维持更平稳，有利于术后较快清醒。吸入全麻药七氟醚具有水果芳香味，对呼吸道刺激小，其血/气分配系数低(为0.63)，麻醉效能高强，具有诱导和苏醒迅速、麻醉深度易调节、对循环抑制轻、有一定的肌肉松弛作用等特点，麻醉诱导易为患儿接受，在小儿手术麻醉中具有显著优势［5-8］。静脉全麻药丙泊酚具有起效快且作用时间短、苏醒迅速而完全、麻醉深度易控制且无明显蓄积等特点，同时可抑制咽喉反射及咳嗽反射，其诱导平稳且无咳嗽呃逆等不良反应，为手术操作及气道管理提供了良好条件。瑞芬太尼是目前半衰期最短的阿片类镇痛药，其体内代谢主要被血液和组织非特异性酯酶水解，起效迅速消除快，静脉持续泵入无蓄积作用，具有强效镇痛作用，可抑制伤害性刺激和应激反应，对心血管功能影响小，已广泛用于临床［9-10］。应用瑞芬太尼的主要不良反应是呼吸抑制，但剂量在 0.01 ～0.02 μg·kg－1·min－1、静脉持续泵入时很少引起呼吸抑制［11］。瑞芬太尼与丙泊酚复合麻醉能有效抑制咽喉反射，使下颌松弛，声带外展固定，呛咳发生率低，可在不用肌肉松弛药的情况下完成气管插管;同时发现苏醒期咽喉、气管保护性反射很快恢复，苏醒完全且时间短，喉痉挛和术后恶心呕吐发生率低［12-13］。

总之，本研究显示，表面麻醉下小剂量瑞芬太尼和丙泊酚复合七氟醚麻醉，麻醉深度适宜，术中较易控制，不良反应和并发症少，苏醒迅速，与气管异物取出术的麻醉要求吻合，是小儿支气管异物取出术较理想的麻醉方法。

［1］FIDKOWSKI C W，ZHENG H，FIRTH P G.The anesthetic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children:a literature review of 12 979 case［J］.J Anesth Analg，2010，111(4):1016-1025.

［2］LIAO R，LI J Y，LIU G Y.Comparison of sevoflurane volatile induction/maintenance anaesthesia and propofol-remifentanil total intravenous anaesthesia for rigid bronchoscopy under spontaneous breathing for tracheal/bronchial foreign body removal in children［J］.Eur J Anaesthesiol，2010，27(11):930-934.

［3］周国斌.小儿气管异物的麻醉处理(附70例报告)［J］.临床麻醉杂志，2004，1(5):283-286.

［4］傅汉雄.婴幼儿气管异物取出术的麻醉处理47例［J］.中华麻醉学杂志，2005，17(12):753-754.

［5］肖全胜，郑清民，姚伟瑜，等.七氟醚复合丙泊酚麻醉诱导用于小儿喉罩置入的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(4):337-338.

［6］LIAO R，LI J，LIU J.Volatile induction/maintenance of anaesthesia with sevoflurane increases jugular venous oxygen saturation and lumbar cerebrospinal fluid pressure in patients undergoing craniotomy［J］.Eur J Anaesthesiol，2010，27(4):369-376.

［7］蒋俊丹，陈晓影，于荣国.小儿七氟醚大流量吸入麻醉［J］.福建医科大学学报，2003，37(3):346-347.

［8］王东披，胡瑶琴，胡智勇.七氟醚吸入麻醉在小儿短小手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(6):511-512.

［9］ BEERS R，CAMPORESI E.Remifentanil update:clinical acience and utility［J］.CNS Drugs，2004，18(15):1085-1104.

［10］EGAN T D，KERN S E，MUIR K T，et al.Remifentanil by bolus injection:a safety，pharmacokinetic，pharmscodynamic and age effect investigation in human volunteers［J］.Br J Anaesth，2004，92(3):335-343.

［11］郑新民，叶铁虎，岳云，等.国产注射液盐酸瑞芬太尼有效性和安全性评价［J］.中华麻醉学杂志，2003，23(4):245-248.

［12］魏灵欣，邓晓明.无肌松药条件下丙泊酚联合不同剂量瑞芬太尼用于小儿气管插管［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(9):748-749.

［13］ZHANG J，WANG Y，LI B，et al.Remifentail infusion for paediatric bronchoscopic foreign body removal:comparison of sevoflurane with propofol for anaesthesia supplementation for bronchoscope insertion［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38(5):905-910.