基层医院腹腔镜下子宫、附件手术联合胆囊切除术16例临床观察

罗茹蓉，马建伟，姚文香，张小燕

（白银市第二人民医院，甘肃 白银 730900）

随着腹腔镜技术的不断发展和器械的不断完善，腹腔镜手术越来越受到临床医师和患者的青睐，临床应用日趋广泛[1]，腹腔镜下多脏器、多学科联合手术必将成为一种趋势。我院近几年对患有子宫、附件疾病合并胆囊疾病需手术治疗的患者行腹腔镜联合手术，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2006年1月至2011年12月因患有子宫、附件疾病合并胆囊疾病行腹腔镜联合手术的16名患者设为观察组，年龄32～53岁，平均（40.5±6.3）岁。其中子宫肌瘤合并慢性胆囊炎、胆囊结石2例，附件区囊肿（卵巢囊肿7例、卵巢冠囊肿3例、输卵管系膜囊肿3例）合并慢性胆囊炎、胆囊结石共13例，输卵管妊娠合并慢性胆囊炎、胆囊结石1例。将同期我院妇科因子宫、附件疾病行单一腹腔镜子宫、附件手术的20名患者设为对照一组，年龄30～55岁，平均（42.0±5.6）岁；普外科因胆囊疾病行单一腹腔镜胆囊切除术的20名患者设为对照二组，年龄32～54岁，平均（41.6±5.2）岁。观察组所有患者术前均明确诊断，由妇科、普外科会诊，共同进行术前讨论，确定戳孔位置、手术方式、手术顺序。手术切除标本均行病理检查证实。

1.2 腹腔镜设备

采用德国WOLF腹腔镜设备。

1.3 观察组手术方法

全部病例均采用气管插管静脉复合全身麻醉。胆囊切除术时取头高脚低位左侧倾斜15°～20°，妇科手术时取头低臀高位。（1）共同步骤：脐部穿刺建立气腹，采用改良的开放式穿刺方法进入腹腔，两把巾钳钳夹脐缘，提起腹壁，于脐部行10mm纵行切口，小心切口脐部皮肤筋膜，10mm Trocar外鞘直接插入腹腔，置入腹腔镜确认已进入腹腔，充CO2气体，气腹压力控制在12mmHg左右，腹腔镜全面探查盆腹腔，明确病变部位，根据手术先上后下，先易后难及先无菌后炎症的原则，所有病例均先行胆囊切除术，后行盆腔手术。胆囊切除术采用剑突下及右锁骨中线下取两点穿刺方法，三孔法完成。然后调转镜头向盆腔，取麦氏点及左下腹麦氏点对应点为穿刺点，完成妇科盆腔手术。（2）子宫肌瘤剔除术联合胆囊切除术：按常规方式完成胆囊切除术，然后调整头低臀高位，取麦氏点及左下腹麦氏点对应点为穿刺点，左侧置入10mm Trocar，右侧置入5mm Trocar，液体内加入缩宫素10IU静滴，用电钩切开子宫肌层及肌瘤包膜，大抓钳钳夹肌瘤，钝性分离肌瘤包膜，分离出瘤体，0号可吸收线连续缝合肌层，不留死腔。肌瘤小，直接从左下腹穿刺口取出标本；肌瘤大，扩大左下腹穿刺口，用肌瘤旋切器旋切取出标本。（3）附件囊肿手术联合胆囊切除术：先按常规方式完成胆囊切除术，然后行附件手术，改头低脚高位，穿刺方法同子宫肌瘤剔除术，完成附件囊肿剥除术。电凝、切开囊肿包膜，钝性分离剥除囊肿，囊壁用双极电凝止血，标本装入自制标本袋内，于袋内刺破囊肿，吸出囊液后于左下腹穿刺口取出，术后彻底冲洗盆腔。（4）输卵管切除术联合胆囊切除术：先按常规方式完成胆囊切除术，改头低脚高位，穿刺方法同子宫肌瘤剔除术，然后行输卵管切除术，分次用双极电凝切断输卵管系膜，直至输卵管根部，切除患侧输卵管。

1.4 观察指标

观察手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术中副损伤、术后发热（术后体温2次＞37.5℃）、术后并发症、术后住院天数、住院费用。

1.5 统计学处理

采用t检验和χ2检验进行统计学分析。

2 结果

观察组手术全部在腹腔镜下顺利完成，无中转开腹及术中副损伤，无术后并发症发生，术中出血、术后肛门排气时间、术后发热、术后住院天数与对照组一组和二组无显著性差异（P＞0.05）（见表 1、2）。手术时间和住院费用比较见表 3。

表1 观察组与对照组一组情况比较（±s）

表1 观察组与对照组一组情况比较（±s）

组别 例数（n）术中出血量（ml）术后肛门排气时间（h）术后发热[n（%）]观察组对照组一组P值162042.5±30.640.4±24.10.44625.9±8.223.2±6.90.2930（0）1（5）0.274术后住院天数（天）6.5±1.06.0±1.00.157

表2 观察组与对照组二组情况比较（±s）

表2 观察组与对照组二组情况比较（±s）

组别 例数（n）术中出血量（ml）术后肛门排气时间（h）术后发热[n（%）]观察组对照组二组P值162042.5±30.627.4±20.20.08425.9±8.221.3±5.90.0590（0）1（5）0.274术后住院天数（天）6.5±1.06.0±1.00.115

表3 观察组与对照组一组、二组手术时间和住院费用比较（±s）

表3 观察组与对照组一组、二组手术时间和住院费用比较（±s）

组别 例数（n） 手术时间（min） 住院费用（元）观察组对照组一组对照组二组16202087.2±38.560.3±11.536.5±7.36650.0±1416.05679.8±622.55895.3±655.6

表3显示，我院单纯腹腔镜子宫、附件手术平均费用5679.8元，单纯腹腔镜胆囊切除术平均费用5895.3元，腹腔镜子宫、附件联合胆囊切除术平均费用6650.0元，腹腔镜联合手术与单纯腹腔镜子宫、附件手术平均费用相比仅增加970.2元。如果单独分两次完成子宫、附件手术和胆囊切除术，其总平均费用为11575.1元，腹腔镜联合手术可节约住院平均费用4925.1元。

3 讨论

联合手术在传统的开腹手术中早已存在，但由于术野的局限性，手术一般只能限制在切口所在部位，对非切口部位的其他病灶的诊断、处理较困难，极少数通过延长切口或另做一条切口来完成联合手术，手术切口及创伤较大；但当两种及以上腹部病灶相距甚远时，难以在一个腹部切口下完成联合手术，绝大多数患者需要接受第二次手术。而腹腔镜本身所具有的优越性为此类手术提供了良好的前提条件[2]。有调查显示，妇科疾病高发年龄为30～50岁，胆囊炎、胆石症的发病率平均为6.62%[3]，高发年龄为40～69岁，女性发病率高于男性，比例为2∶1[4]，因此，妇科疾病和胆石症在中年女性中发病率最高，两种疾病同时存在也较常见。所以，腹腔镜下子宫、附件疾病病变切除联合胆囊切除术有较好的病源基础。

3.1 腹腔镜联合手术的病例选择

所有病例术前应有明确的手术指征，择期手术患者合并疾病均应为良性病变，术前检查肝肾功能及心功能良好，凝血功能正常。因肝肾功能异常或凝血功能异常，易使多脏器手术的创面出血、感染。不能盲目追求联合手术而扩大手术切口范围。胆囊结石胆囊炎急性发作原则上一般不主张采用腹腔镜联合手术，因手术时易引起创面的广泛渗血、出血、感染扩散，引发其他并发症。年老体弱、心肺功能异常者也不主张采用腹腔镜联合手术，因手术时间较长，需向腹腔内充入较长时间的CO2气体，对循环系统、呼吸系统、自主神经系统、免疫系统、肝肾功能均有不同程度的影响[5]，加大了手术风险。

3.2 腹腔镜联合手术的特点

3.2.1 戳孔位置的选择 置镜孔均选择为脐部，第二、三孔均选择剑突下及右锁骨中线下两点为穿刺点，完成胆囊切除术后，选择麦氏点及左下腹麦氏点对应点为穿刺点。

3.2.2 患者体位选择 腹腔镜联合手术时，选择合适的体位对能否顺利完成手术极为重要。术中胆囊切除术时，取头高脚低位左侧倾斜15°～20°，妇科手术时取头低臀高位。

3.2.3 手术顺序 操作顺序遵循先易后难，先上腹后下腹，先无菌后有菌的原则，灵活掌握，由外科和妇科医师分别进行胆囊和子宫、附件的手术。术后全面探查手术野，根据手术情况，必要时放置引流管以利于术后观察病情，避免发生严重并发症。

3.2.4 手术技巧 腹腔镜联合手术是否顺利，除病例选择外，术者必须有丰富的腹腔镜手术经验，并熟知镜下解剖关系，有迅速识别和处理镜下各种紧急情况的心理素质和操作技巧；充分了解各种器械的特点，有熟练的镜下缝合技术，正确使用单、双极电凝和电切，提高工作效率，避免热损伤，减少术中出血。在分离解剖Calot三角时，应避免长时间的电凝、电切，防止热电效应继发胆管损伤[6]；在处理子宫血管时，靠近宫颈应尽量使用双极电凝，尽量不要使用单极电凝，特别是在有宫颈炎症、宫旁组织增厚、解剖层次不清时，以防热效应损伤输尿管。术中如有出血不可盲目使用电凝，应冲洗后看清出血部位，再进行电凝止血，必要时缝合止血。如有副损伤，要及时发现并处理。

3.3 腹腔镜联合手术的评价

腹腔镜下子宫、附件手术联合胆囊切除术所涉及范围包括妇科、普外科，应由相关专科医师分别完成各专科手术，以防效果欠佳引起医患纠纷。同时应将患者的安全放在第一位，合理选择病例。盲目追求联合手术，不顾治疗效果是错误和危险的。开展联合手术的初期，手术病例的选择要由简单逐步向复杂过渡，不断增加术者的信心和手术团队配合的默契程度，这是减少并发症发生的方法之一。如术中发现手术难度较大，应及时中转开腹，不能勉强联合手术。此外，患者围手术期的正确处理也是安全实施腹腔镜联合手术的保证。总结妇科与普外科共同完成的16例手术经验，笔者认为该手术具有以下优点：手术创伤小，术中出血少，对胃肠道刺激小，术后胃肠道功能恢复快，疼痛轻。本资料显示，除手术时间外，术中出血量、术后肛门排气时间、术后发热、术后住院天数等指标与单纯腹腔镜下子宫、附件手术及胆囊切除术无显著性差异（P＞0.05），说明联合手术不增加患者的痛苦和并发症，不影响患者的康复，且充分体现了其创伤小、痛苦轻、外观美、康复快、住院时间短的微创优势；同时降低了多次麻醉的风险，明显减少了住院费用，体现了对患者的关怀，也提高了医院的工作效率；避免了多科疾病分次手术给患者造成的痛苦及经济压力，节约了医保资金。由专科医师完成各自专科疾病的手术，处理方式恰当合理，操作熟练，手术时间短，治疗效果满意，显示了微创外科的优越性，适合在基层医院推广。

[1]周应芳.腹腔镜应用范围变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：648-650.

[2]王秋生，邓绍庆，李恩宽，等.腹腔镜联合手术[J].中华外科杂志，1997，35（2）：84-88.

[3]吴阶平，裘发祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.

[4]黄洁夫.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.

[5]王世军，崔恒.腹腔镜手术对机体的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：671.

[6]孙卫江，谢昭雄，许国平，等.腹腔镜手术治疗胆囊合并其他腹腔疾病的经验[J].中国内镜杂志，2005，11（7）：767-768.