室间隔缺损膜部瘤的介入治疗探讨

张云涛，金敬琳，郭立新邢台市心血管病医院 心脏外科，邢台 054000；阜外心血管病医院 介入科，北京 00037

室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是常见的先天性心脏病，其中膜部VSD中30%~60%伴膜部瘤形成，其诊断及分型依赖彩超和造影检查。膜部瘤形态变异较多致介入操作困难。本文通过22例膜部瘤型室间隔缺损的介入治疗，探讨介入治疗方法。

1 资料和方法

1.1 资料 2008年1月-2012年5月在邢台市心血管病医院介入治疗VSD膜部瘤22例，男性8例，女性14例，年龄4.0~38(12.0±4.0)岁，体质量13.5~59.0(14.5±9.0) kg。

1.2 方法 左心室及主动脉造影明确膜部瘤位置、形态、大小及分流口数目，与主动脉瓣关系。猪尾导管改良处理，在轨道导丝指引下送入左心室，用长泥鳅导丝经膜部瘤分流口至肺动脉或上、下腔静脉，用抓捕器拉出，建立轨道。沿轨道置入输送鞘至左心室，释放封堵器。18例用国产细腰大边VSD封堵器，4例用动脉导管未闭封堵器。

1.3 设备 PHILIPS炫-20C型臂造影机，PHILIPS iE33型彩超，探头型号S5-1，频率1~5 MHz。

2 结果 22例均成功封堵，封堵15 min后造影，分流消失。术后1 d、1周、3个月、6个月心电图、心脏彩超检查，无残余分流、封堵器移位、主动脉瓣关闭不全、房室传导阻滞。

3 讨论 VSD膜部瘤可分为：菜花形、漏斗型、瘤形、管形。彩超可初步评估膜部瘤形态、大小，封堵器在心脏内位置、稳定性，有无残余分流，指导封堵器释放。多体位左心室及主动脉造影，对确定膜部瘤形态与大小、分流口数目与大小，膜部瘤与主动脉瓣关系方面更直观、准确。

成功建立动静脉轨道是VSD膜部瘤介入治疗关键，膜部瘤由三尖瓣隔瓣、前瓣或腱索组成，分流口常不止一个，瘤内通道走行迂曲，建轨道时泥鳅导丝难以通过分流口；或导丝通过分流口，导管难以跟进； 或导丝穿过腱索，虽建成轨道，输送鞘管难以沿轨道送入。通过左心室膜部瘤处高选择性造影，可清楚显示膜部瘤位置、大小、分流口数目、分流束方向(图1)。猪尾导管头端部分切除，使导管头端恰好可钩于膜部瘤内，若导丝仍难以通过分流口，可以旋转导管改变导丝方向或选用更细的导丝。导丝穿过分流口后，尽量使导丝漂入上、下腔静脉，从腔静脉抓捕导丝可避免三尖瓣缠绕导丝。膜部瘤多孔，导丝穿越最大孔，避免经小孔释放封堵器，封堵器伸展不良，封堵效果不佳(图2)。

视膜部瘤形态、距主动脉瓣距离、分流口数目与大小选择封堵器。距主动脉瓣＜2 mm，首选偏心VSD封堵器；距主动脉瓣距离＞2 mm选对称型VSD封堵器。多出口膜部瘤，使用小腰大边型封堵器，大的左室盘片能完全覆盖缺损入口，达到阻隔血流目的，右室盘片较小，减少对三尖瓣瓣膜及其腱索损伤。有学者采用特制类柱状封堵器避免三尖瓣损伤。本组患者使用国产动脉导管未闭封堵器也可成功封堵，由于动脉导管未闭封堵器腰部直径大，分流口较小者易造成封堵器扭曲变形，易有残余分流。膜部瘤形态多样，备好各种类型封堵器材，以便更换。

封堵VSD膜部瘤后，除左心室造影证实封堵器形态良好，室水平无残余分流，主动脉瓣无受累，无房室传导阻滞外，尚需对膜部瘤组织粘连牢固程度进行判断，心脏彩超提示右室面回声弱、推拉试验活动范围大，往往提示膜部瘤薄弱，释放后易致封堵器脱落、移位。这些患者宜行外科手术。