胃癌合并2型糖尿病患者行腹腔镜与开腹全胃切除术的疗效比较

滕 达，李松岩，宁 宁,2，杜晓辉,2

1解放军总医院 普通外科，北京 100853；2解放军总医院海南分院 普通外科，海南三亚 572013

我国是胃癌发病和死亡率最高的国家，分别占42%和35%。因此胃癌的治疗是临床研究的重要课题[1]。目前胃癌以手术治疗为主，因糖尿病患者术后创口难以愈合，且临床感染率较高，严重影响手术疗效。因此腹腔镜微创手术在胃癌合并糖尿病患者的治疗中具有显著优势[2]。本文就我院部分胃癌合并2型糖尿病患者实施腹腔镜全胃切除术病例与同期开腹手术病例进行回顾性分析，对两组患者手术疗效进行对比。

对象和方法

1 一般资料 2008年6月-2010年6月在我院普通外科施行手术治疗的76例原发胃癌合并2型糖尿病患者。腹腔镜手术组38例，男24例，女14例；年龄24~81(55.3±11.2)岁；病变部位：贲门及胃底部8例，胃体部16例，胃窦部14例；病变性质：黏液腺癌6例，胃类癌10例，低分化腺癌12例，中分化腺癌10例；开腹手术组38例，男26例，女12例；年龄27~82(56.9±12.7)岁；病变部位：贲门及胃底部10例，胃体部18例，胃窦部10例；病变性质：黏液腺癌8例，胃类癌12例，低分化腺癌10例，中分化腺癌8例；对两组的性别、年龄、BMI指数、糖尿病病程及TNM分期进行比较，均无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

2 入选标准 2型糖尿病患者均符合1999年WHO诊断标准。所有病人均行全胃切除术，且均为择期手术，手术均由同一手术组在同一时期完成，所有病人术前均由医生详细介绍病情及手术方式后，根据自己意愿选择开腹或腹腔镜手术。所有纳入患者入院后常规行胸部X线平片、心电图、腹部B超、血常规、血生化、ABO血型鉴定、血清四项、凝血四项、肿瘤标志物等检查，由本科护士行入院宣教，饮食统一为糖尿病普食。患者诊断均参考了胃镜检查、腹部CT及上消化道钡餐造影检查，部分患者参考了PET-CT检查结果。排除标准：有其他原发恶性肿瘤或已有远处转移的病例，曾行结直肠切除术或有其他腹部重大手术史者，凝血障碍或合并其他严重疾病不能耐受手术者，同时合并有梗阻、穿孔、出血需行急诊手术者，腹腔镜组38例患者无一例中转开腹。

3 术前准备 常规请内分泌科会诊，给予糖尿病普食，每日监测血糖，口服药物或注射胰岛素，严格控制空腹血糖在6~8 mmol/L；合并营养不良患者术前给予肠外营养支持，维持患者水、电解质及酸碱平衡。

4 手术方法 腹腔镜手术组与开腹手术组围手术期准备及麻醉方法相同，手术由同一组手术医师完成，胃癌手术根治原则参考NCCN指南并结合我院实际进行调整。麻醉成功后取平卧位，双腿分开，留置导尿。腹腔镜组取脐上缘纵形切口长约2 cm，建立气腹，二氧化碳气腹压力为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，拔除气腹针置入12 mm Trocar，由此送入腹腔镜探查全腹腔。电视监视下于右上腹部分别置入10 mm和5 mm Trocar，左上腹分别置入10 mm和5 mm Trocar，分别送入超声刀及无创抓钳。以超声刀自横结肠中部游离大网膜，沿逆时针方向游离胃与周围组织，于相应动静脉根部双重夹闭后切断，按第6组、第14v组、11p组、第7组、第9组、第8a组、第1组、第3组的顺序清扫相应淋巴结，于上腹部正中开口约6 cm，保护切口，将游离之全胃提至腹腔外。于食道表面切断迷走神经干，暴露食管下段约4 cm，距贲门上约2厘米，行食道和空肠残端吻合，间断缝合浆肌层。常规于吻合口左右两侧各置粗乳胶引流管各1根分别自左右腹壁Trocar口引出并固定，逐层关腹并逐一缝合腹部各Trocar口。开腹手术组手术路径、清扫范围及消化道重建方式与腹腔镜手术组基本相同。

5 术后处理 放置止痛泵(根据患者自身意愿)，24h心电监护，维持水、电解质及酸碱平衡、预防性应用抗生素等术后常规治疗。严密监测血糖水平，应用胰岛素泵控制血糖在6~9 mmol范围内，补液时每4~6 g葡萄糖加入1U胰岛素，并按临床实际情况调整。

6 观察指标 1)创口大小，手术时间，出血量；2)术后肠道排气时间，进食时间，住院天数，感染率[3]；3)手术过程中第1站、第2站清除的淋巴结个数及清除淋巴结总数；4)术后第1天和第3天中性粒细胞计数及白细胞计数；5)术后3个月后随访近期疗效；痊愈：胃癌相关临床症状消失，生活正常[4]；有效：临床症状明显好转，生活质量显著升高；无效：症状无明显好转；有效率=(痊愈+有效)/病例数×100%。

7 统计学处理 使用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2、校正χ2或Fisher确切概率法检验；计量资料以表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者基本临床资料比较Tab.1 Clinical data about the patients included in this study

结 果

1 疗效比较 腹腔镜手术组治疗胃癌有效率为73.7%，开腹手术组为57.9%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床有效率比较Tab.2 Effective rate of the two procedures for the two groups(n)

2 手术指标比较 手术切口大小、出血量及术后肠道排气时间、进食时间、住院天数、感染率等数据，腹腔镜手术组均优于开腹组(P＜0.05)；手术时间腹腔镜组(290.0±50.4) min较开腹手术组(256.8±38.9) min长(P=0.029)；胃出血、吻合口漏、肠梗阻、倾倒综合征等临床并发症两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

3 淋巴清除情况比较 腹腔镜手术组优于开腹组(P＜0.05)。见表4。

4 其他数据比较 术后第1天、第3天白细胞及中性粒细胞计数的比较中，腹腔镜手术组均低于开腹手术组(P＜0.05)。见表5。

表3 两组患者手术指标比较Tab.3 Surgical indications for the patients included in this study

表4 两组淋巴结清扫情况Tab.4 Lymph node dissection in two groups(n)

表5 两组患者术后白细胞计数及中性粒细胞比例比较Tab.5 Postoperative white blood cell count and neutrophil percentage in two groups

讨 论

随着胃癌和糖尿病发病率的增高，胃癌合并糖尿病已成为临床常见病症。由于糖尿病是一种全身性代谢疾病，可通过多种途径致使患者的免疫功能下降，导致包括手术后感染率和其他并发症的发生率明显升高，从而大大增加患者外科手术风险，直接影响手术的临床疗效和患者的预后[5-8]。因此胃癌合并糖尿病患者的治疗成为临床治疗的难点，但又是外科医生们不得不面对的问题。随着腹腔镜微创技术在腹部外科手术领域的广泛应用，腹腔镜微创手术也应用于胃癌合并糖尿患者的治疗中。

本研究中，开腹组患者在术后肠道排气时间、进食时间、术后住院天数等指标与国内外多篇报道相符甚至更具优势[5-9]。对于2型糖尿病患者，由于其胰岛素分泌功能缺陷，加之肝脏、脂肪、骨骼肌等以吸收血中葡萄糖为主要方式，从而调节血糖的组织器官因胰岛素抵抗的存在使得细胞对葡萄糖的反应减弱，机体调节过高血糖能力严重受损，所以采取创伤小的手术方式对于稳定糖尿病患者血糖十分重要。本研究发现腹腔镜组患者胃癌术后血糖水平较开腹组控制更为满意，波动较为平稳，而大量研究证明围手术期良好的血糖控制可以显著降低术后并发症的发生率及严重程度[5-6]。糖尿病患者中还存在部分肥胖患者，有时因手术需要需适当延长切口；而腹腔镜胃癌手术不需延长切口，切口感染发生率明显降低(P＜0.05)。本研究发现腹腔镜手术应用于胃癌合并2型糖尿病患者的治疗能够在不增加术后并发症的基础上，缩短患者康复时间[10-11]。有学者经研究证实手术过程淋巴结的清除数目与胃癌的预后具有密切关系，淋巴结清除数目越多，胃癌患者的预后越好，术后5年生存率越高。Etoh对手术过程淋巴结的清除数目与患者远期疗效进行研究，得出胃癌患者远期疗效与淋巴结清除数目正相关的结论[12]。本研究显示腹腔镜手术较开腹手术的淋巴结清除数有优势(P＜0.05)。可据此推测，腹腔镜手术的远期疗效应不逊于开腹手术。

综上所述，胃癌合并2型糖尿病患者的治疗中，在严密控制血糖，合理预防性应用抗生素的前提下，腹腔镜辅助下全胃切除术较开腹手术疗效显著，是治疗胃癌合并2型糖尿病患者较为理想的手术方式。

1 余佩武，罗华星．胃癌微创外科治疗的现状与进展［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：321-324．

2 杨娜，黄昌明，林涛，等．胃癌腹腔镜手术与开腹手术安全性及远期疗效比较的Meta分析［J］.消化肿瘤杂志，2011，24（3）：215-216.

3 Yoshimura F， Inaba K， Kawamura Y， et al. Clinical outcome and clinicopathological characteristics of recurrence after laparoscopic gastrectomy for advanced gastric Cancer［J］. Digestion， 2011， 83（3）： 184-190.

4 Levitsky LL， Misra M， Boepple PA， et al. Adolescent obesity and bariatric surgery［J］. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes， 2009，16（1）： 37-44.

5 陈建新，吴黎敏．肥胖对腹腔镜辅助胃癌根治术临床效果的影响［J］.消化肿瘤杂志：电子版，2011，3（3）：141-143．

6 Wild S， Roglic G， Green A， et al. Global prevalence of diabetes：estimates for the year 2000 and projections for 2030［J］. Diabetes Care， 2004， 27（5）： 1047-1053.

7 李磊，李际辉，郑成竹，等.胃癌Billroth Ⅱ式胃切除术对合并2型糖尿病患者的治疗价值［J］.中国微创外科杂志，2008，8（10）：951-953.

8 王家镔，黄昌明，郑朝辉，等．腹腔镜胃癌D2根治术218例疗效评价［J］.中华外科杂志，2010，48（7）：502-505．

9 黄昌明，林建贤，郑朝辉，等．腹腔镜辅助胃癌根治术淋巴结清扫效果的临床对照研究［J］.中华外科杂志，2011，49（3）：200-203．

10 Jiang J. Systematic review of feasibility and safety of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer［J］. Chinese-German Journal of Clinical Oncology， 2012， 11（4）： 199-205.

11 刘利利，韩颖，路长宇，等．胃癌术后患者预后相关因素分析［J］.军医进修学院学报，2011，32（6）：584-587．

12 Etoh T， Inomata M， Shiraishi N， et al. Minimally invasive approaches for gastric cancer-Japanese experiences［J］. J Surg Oncol， 2012.［Epub ahead of print］