1例气管性支气管患者肺叶切除术的麻醉处理

欧阳春磊，潘 伟，刘 靖解放军第30医院 麻醉手术中心，北京 00039；解放军总医院 麻醉手术中心，北京 00853

气管性支气管(tracheal bronchus，TB)是一种少见的先天性发育异常，发生率为0.1%~3%[1-3]，其中以右侧气管性支气管为多见。本文结合我院收治的1例TB患者病例资料，对TB患者行肺叶切除术的麻醉处理进行探讨。

病例资料

患者，女，60岁。因咳嗽伴气短4个月于2012年5月19日入院。既往无哮喘、慢性支气管炎、吸烟史。查体：身高151 cm，体质量62 kg，双肺呼吸音清。术前检查胸片提示右侧气管性支气管(图1)，肺部CT提示右侧气管性支气管，距离隆突约1 cm(图2)。术前诊断左肺上叶占位。拟于2012年5月30日在双腔支气管插管全身麻醉下行左肺上叶切除、纵隔淋巴结清扫术。患者入室后，常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)，建立外周静脉通道，行快速诱导全身麻醉。依次静脉推注咪唑安定1.5 mg、芬太尼0.15 mg、丙泊酚50 mg、罗库溴铵50 mg，去氮给氧3 min后，选择右F35双腔支气管导管行支气管内插管。喉镜暴露声门良好，插入双腔支气管导管，当导管旋转合适角度送至距门齿26~27 cm处时感到有明显阻力，不能继续置入。将双腔支气管导管主气管套囊(白)充气，并连接麻醉机，听诊双肺通气良好；再将支气管套囊(蓝)充气，尝试单肺通气，发现右上肺无通气，双肺隔离不完全，考虑双腔支气管导管置入过浅，于是将两个套囊均充分放气并调整导管位置后再次尝试，双腔支气管导管仍不能置入。立即用纤维支气管镜检查，发现患者存在右侧气管性支气管(图3)。右侧气管性支气管开口在气管隆突上约1.0 cm处，远端支气管管腔无狭窄，于是在纤维支气管镜引导下在主气道内将右双腔支气管导管旋转180°，并将其支气管端置入左主支气管，固定深度29 cm，听诊右肺通气良好，左肺完全隔离。术中设置潮气量350 ml，呼吸频率15/min，监测患者气道压26 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)左右，呼末二氧化碳(PETCO2)33~35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO2100%。术中应用七氟醚1.2%吸入和盐酸瑞芬太尼(0.15~0.2 μg/(kg·min))持续静脉泵注维持麻醉。手术历时3.5 h，右肺单肺通气2.5 h。术毕将双腔支气管导管退至主气道行双肺通气，待患者自主呼吸恢复，意识清楚，听诊双肺呼吸音无异常后拔除双腔支气管导管。继续观察1 h，患者生命体征平稳，无呼吸困难，查体未见皮下气肿，遂安返病房。术后随访3 d，未见麻醉相关并发症。

讨 论

气管性支气管由Sandifort于1785年提出，被认为是起源于气管的右肺上叶支气管，分为异位型及额外型。异位型：段支气管由气管直接发出，多见于右上叶尖支或尖后支，发生率是其他部位的7倍左右，由于这种完整的右肺上叶支气管移位型TB的支气管树结构与猪等分蹄类动物的正常肺支气管表现一致，故亦称猪支气管(pig bronchus)；额外型：气管发出一额外的段支气管，而右主支气管发出的右上叶支气管分支无异常[4]。目前关于TB的分型很多，Conacher[5]等根据TB的起始部位、管径分为三型(图4)：Ⅰ型，气管性支气管距隆突2 cm以上，合并远端支气管狭窄；Ⅱ型，气管性支气管距隆突2 cm以上，不合并远端支气管狭窄；Ⅲ型，气管性支气管紧邻隆突，此型最常见。Conacher分型对临床行气管插管具有指导意义。

TBⅠ、Ⅱ型插入双腔支气管导管时发生套囊阻塞支气管的可能性将大大增加，Ⅰ型同时合并支气管狭窄，建议选择支气管封堵器或小号双腔管。Wiser等[6-7]曾用动脉栓子摘除导管、支气管封堵器分别堵塞右侧气管性支气管及右主支气管，成功实现左肺通气。Toyoyama[8]对此提出不同意见，当气管性支气管距隆突的距离足够长时，可以用气管导管套囊封堵右侧气管性支气管，以实现对右肺的隔离。

TBⅢ型患者发生气管导管套囊阻塞支气管的可能性较低，可以选择的气管导管类型较多，如左侧双腔支气管导管、支气管封堵器等[9-10]。值得注意的是置管过程中动作要轻柔，切勿粗暴，否则极易出现气管、支气管破裂、气管食管瘘等，造成严重后果，必要时需行纤维支气管镜检查处理。本例患者属于Ⅲ型，故未出现管导管套囊阻塞支气管。

气管性支气管患者一般无特异性症状，术前可以通过影像检查(如胸部X线片、CT、纤维支气管镜)发现。X线片要调整窗宽才能看清楚，CT可以看到右侧气管支气管提前从主气道分出(图2)，纤维支气管镜能明显看出支气管结构异常(如右侧气管支气管距离隆突的距离及是否存在支气管狭窄)。这就要求麻醉医师术前应该认真访视患者，制定充分的麻醉预案。

气管性支气管患者的气道管理是术中要考虑的主要问题，对于不需要单肺通气的手术，如果右侧气管支气管开口位置较高或导管位置放置过深，气管导管套囊会阻塞气管支气管开口或气管导管误入右上叶支气管，导致右上肺叶不张、低氧血症、气道压升高等问题。对于需要单肺通气的患者更是如此，要特别注意。

总之，气管性支气管是一种少见的气管发育异常，麻醉医生应做到早发现，早处理。放置气管导管时如出现气管导管置入困难、右肺上叶通气不良、低氧血症或气道压升高等，应考虑到存在气管性支气管的可能性，必要时行纤维支气管镜检查处理，防止患者出现缺氧和气管、支气管破裂、气管食管瘘等严重并发症。

1 Choi YS， Kwak YL， Choi HG， et al. Anesthetic experience of an adult patient with an unrecognized tracheal bronchus -A case report-［J］. Korean J Anesthesiol， 2010， 59（Suppl）：S13-S16.

2 Suzuki M， Matsui O， Kawashima H， et al. Radioanatomical study of a true tracheal bronchus using multidetector computed tomography［J］ .Jpn J Radiol， 2010， 28（3）： 188-192.

3 Ghaye B， Szapiro D， Fanchamps JM， et al. Congenital bronchial abnormalities revisited［J］. Radiographics， 2001， 21（1）： 105-119.

4 Berrocal T， Madrid C， Novo S， et al. Congenital anomalies of the tracheobronchial tree， lung， and mediastinum ： embryology，radiology， and pathology［J］. Radiographics， 2004， 24（1）：e17.

5 Conacher ID. Implications of a tracheal bronchus for adult anaesthetic practice［J］. Br J Anaesth， 2000， 85（2）： 317-320.

6 Wiser SH， Hartigan PM. Challenging lung isolation secondary to aberrant tracheobronchial anatomy［J］. Anesth Analg， 2011， 112（3）：688-692.

7 Lee HL， Ho AC， Cheng RK， et al. Successful one-lung ventilation in a patient with aberrant tracheal bronchus［J］. Anesth Analg， 2002，95（2）： 492-493.

8 Toyoyama H， Minami W， Toyoda Y. Possible right lung isolation by blocking the tracheal bronchus with only a Univent tube for some patients［J］. Anesth Analg， 2003， 96（4）：1239.

9 Kin N， Tarui K， Hanaoka K. Successful lung isolation with one bronchial blocker in a patient with tracheal bronchus［J］. Anesth Analg， 2004， 98（1）：270.

10 Ho AM， Karmakar MK， Lam WW， et al. Does the presence of a tracheal bronchus affect the margin of safety of double-lumen tube placement?［J］. Anesth Analg， 2004， 99（1）： 293-295.