高龄危重患者两种中心静脉导管尖端位置与导管相关事件比较

鲁晓春，朱 平，史 扬，刘宏伟，李 健，樊 瑾

解放军总医院 南楼心血管内一科，北京 100853

中心静脉导管是危重患者治疗的重要手段，特别是对于刺激性药物、血管活性药物的应用是必须的技术，置入的导管可长期应用，还可直接测量中心静脉压[1-2]。但目前对于导管尖端最优位置临床中存在不同观点[3]。对此本文观察了南楼行中心静脉置管的高龄重症患者311例，对两种不同导管尖端位置优劣进行了比较，报告如下。

资料和方法

1 临床资料 选择我院南楼临床部2007年9月-2012年3月所有接受床旁经皮中心静脉置管的高龄(＞75岁)危重患者。所有患者均采用Arrow 7F 20 cm导管，置管途径为左或右锁骨下或颈内静脉，置管深度由主要研究者操做时根据患者情况进行判断。

2 分组方法 根据置管操作后胸片判断导管尖端位置[4-5]，分为上腔静脉组和右房水平组。以气管分叉隆突水平为参考，导管尖端位于其上5 cm到气管隆突水平，或导管尖端在气管隆突水平以下但在右主支气管影以上，认为其尖端位于上腔静脉上2/3，归于上腔静脉组；而导管尖端位于右主支气管影以下的，认为在上腔静脉下1/3或右房水平，归于右房水平组。

3 观察指标 观察入选患者一般情况(包括年龄、主要疾病等)、置管深度、临床转归、主要置管相关并发症(导管闭塞和血栓、感染、导管脱出、心脏穿孔、心内膜炎等)、带管时间、导管撤出原因、超声心动图结果(主要观察腔静脉和右房内血栓、赘生物)等。

4 统计学方法 所有数据通过Stata10.0软件包进行处理，计量资料以表示，采用双侧t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，对两组导管并发症采用Kaplan-Meier生存分析，两组间比较采用Log-rank检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组基线临床情况比较Tab.1 Basic clinical parameters of two groups(n, %)

表2 两组导管置入深度比较Tab.2 Insertion depth (cm) of CVC in two groups(cm)

表3 两组临床结局和导管相关事件比较Tab.3 Clinical outcomes and catheter- related complications(n, %)

图1 两组间临床终点的Kaplan–Meier生存分析Fig.1 Kaplan–Meier survival curves for clinical outcomes in two groups

结 果

1 一般情况比较 共入选高龄危重患者311例次，入选患者年龄很高，平均年龄达89.16±4.84(75~104)岁。患者合并疾病较多，基本反映了高龄重症患者主要临床疾患特点。但两组间一般情况无统计学差异，见表1。穿刺途径，经右锁骨静脉下206例次，左锁骨下静脉79例次，右颈内静脉21例次，左颈内静脉5例次。从构成比看，各途径上腔静脉的比例有统计学差异(χ2=150.2，P＜0.001)，经右锁骨下途径在上腔静脉的比例低于其他途径，见表2。

2 临床结局及导管事件比较 所有患者均未发生心脏穿孔和心内膜炎并发症，超声检查未发现右房血栓和赘生物。两组间死亡率和无事件带管比例间差异无统计学意义，在导管脱出比率上，上腔静脉组发生率明显高于置管更深组(P=0.019)，见表3。

3 生存分析 以死亡和主要导管事件为一级终点，分别以事件和一级终点对两组导管情况进行Kaplan-Meier生存分析。两组患者导管相关事件发生率差异无统计学意义(χ2=1.304，P=0.254，HR=1.309，95%CI 0.825~2.095)。结合患者死亡的一级终点两组间差异也无统计学意义(χ2=1.299，P=0.262，HR=1.214，95%CI 0.870~1.696)。这表明在本研究的高龄重症患者中，导管相关并发症上腔静脉的导管也并不低于右房水平，而且导管位置的不同并不影响患者预后。见图1。

讨 论

对于中心静脉导管尖端最优位置存在不同观点，传统观点认为导管尖端应该位于上腔静脉，太浅或过深均可能增加并发症的发生，但也有作者认为，导管置入深达右房临床效果更好，特别是胃肠外营养和持续床旁血液净化实施者支持这种观点。国际血管通路网络国家联合会(National Association of Vascular Access Networks)共识和护理输液联合会(Infusion Nurses Society)指南均认为，中心静脉导管尖端位于右房是错误位置；但欧洲代谢营养协会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)的肠外应用技术指南和国家肾脏基金会(National Kidney Foundation)的肾脏疾病预后倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)则明确指出，导管尖端应该位于右房或下1/3上腔静脉[3]。对于导管位置的争议主要在于其并发症，导管过深可能的重要并发症包括：血栓和栓塞、心脏穿孔以及置入中的心律失常等[6]。

血栓是中心静脉导管最为重要的并发症之一。大量研究表明，引起静脉导管血栓的主要因素包括：病人疾病状况、血管壁损伤、导管移动、导管材质、应用液体等，但是对于导管位置却没有明确的结论。支持上腔静脉的学者认为，尖端位于右房，其活动度大，可能会加大损伤，并以早期Swan-Ganz有较高的血管和心房内膜损伤率为证；而支持较深位置的学者认为，心房血流速度明显小于腔静脉，因而损伤减少[7]。在本研究患者中，血栓发生率9.32%，其中上腔静脉组7.5%，右房水平组10.2%，两组间无统计学差异(χ2=0.601，P=0.438)，说明尖端位置并无明显影响。

心脏穿孔是最为严重的并发症，虽然罕见，但后果严重。右房壁薄，穿孔即发生心包填塞，这可能是对更深尖端位置的顾虑之一。我们的数据并没有出现这类并发症。通过文献复习，发现这类并发症主要出现于上世纪70-80年代，随着导管材质的改进，此类并发症报道极少，本世纪的个案多为插入操作问题，与尖端位置无关[8]。

心律失常是导管置入过程中常见并发症，主要原因是导管和导丝对局部的刺激，也与导管材质有关，目前由导管材质引起严重后果的罕见。

本研究结果显示导管尖端位置对患者生存并没有影响。但在导管脱出方面，右房水平导管发生率更低。原因考虑为本院配发中心静脉导管长度为20 cm，如果置入深度达不到20 cm，就需要采用临时固定装置，临时固定装置不如导管自身固定装置牢固，容易脱出。如在操作前有其他长度导管供选择，可能就不会存在这种差异。

从以上基于单中心的高龄重症患者的回顾性分析，我们认为，在目前的中心静脉导管较为成熟的时代，导管尖端位置对于导管相关并发症和患者预后没有明显影响。当然最终结论尚需大样本研究的证实。

1 Pittiruti M， Hamilton H， Biffi R， et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition： central venous catheters （access， care，diagnosis and therapy of complications）［J］. Clin Nutr， 2009， 28（4）： 365-377.

2 Bishop L， Dougherty L， Bodenham A， et al. Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults［J］. Int J Lab Hematol， 2007， 29（4）： 261-278.

3 Vesely TM. Central venous catheter tip position： a continuing controversy［J］. J Vasc Interv Radiol， 2003， 14（5）： 527-534.

4 Wirsing M， Schummer C， Neumann R， et al. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position?［J］. Chest， 2008， 134（3）： 527-533.

5 Uchida Y， Sakamoto M， Takahashi H， et al. Optimal prediction of the central venous catheter insertion depth on a routine chest x-ray［J］ .Nutrition， 2011， 27（5）： 557-560.

6 Bhutta ST， Culp WC. Evaluation and management of central venous access complications［J］. Tech Vasc Interv Radiol， 2011， 14（4）：217-224.

7 Melas N， Saratzis A， Saratzis N， et al. Endovascular repair of inadvertent subclavian artery perforation during cannulation for dialysis access： case report and review of the literature［J］. Eur J Emerg Med， 2009， 16（6）： 323-326.

8 Orme RM， Mcswiney MM， Chamberlain-Webber RF. Fatal cardiac tamponade as a result of a peripherally inserted central venous catheter： a case report and review of the literature［J］. Br J Anaesth， 2007， 99（3）： 384-388.