消水散外敷改善恶性胸腔积液患者生活质量的临床观察

霍志刚 武纪生 魏玉芳 贾震宇 齐姗姗 王旭旭

恶性胸腔积液是肿瘤晚期常见并发症，其中位生存期仅为3～12个月［1］。肺癌是恶性胸腔积液产生的主要原因，约占24% ～42%［2］。目前国内外治疗恶性胸腔积液方法较多，但总体疗效不佳［1，3-4］。恶性胸腔积液生长迅速，临床症状常难以有效控制，严重影响了患者的生存质量。因此，对于晚期肿瘤合并胸腔积液者，控制胸腔积液生长是缓解症状、提高生活质量的关键。中医中药通过辨证施治，整体调节，内外结合，可提高对恶性胸腔积液的治疗效果，并可减低西药的副反应和并发症。笔者使用中药消水散外敷治疗恶性胸腔积液，取得了良好的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

75例恶性胸腔积液患者均为石家庄市中医院肿瘤科自2009年1月至2012年12月住院患者，按随机数字表法将其分为中药组25例、西药组25例和中药+西药组25例。3组患者的一般资料见表1，经统计学处理，3组患者在性别、年龄、卡氏评分、原发病、基础治疗等方面均无显著差异，具有可比性。

1.2 纳入标准

(1)经病理或细胞学明确诊断的恶性肿瘤患者;(2)经B型超声、CT、MRI等其中至少一项影像检查提示有中等量以上胸腔积液者;(3)卡氏评分≥60分，预计生存时间＞90天者;(4)治疗前未接受胸腔内化疗，心电图正常，全血细胞分析及肝肾功能无明显损害者;(5)排除其他疾病导致的胸腔积液。

表1 三组恶性胸腔积液患者的一般资料

1.3 排除标准

(1)凡不符合上述纳入标准者;(2)孕妇、哺乳期妇女及有化疗禁忌证者;(3)晚期危重患者，预计生存期＜90天者;(4)有药物过敏史者。

1.4 治疗方法

西药组:患者在B型超声定位后，常规消毒，局部麻醉下置入胸腔中心静脉导管引流胸腔积液(首次放液量不宜超过600 ml)，经B型超声或X线证实引流干净后，经导管向胸腔内注入顺铂30～60 mg+0.9%氯化钠注射液40 ml。嘱患者15分钟变换一次体位，以使药物与胸膜腔广泛接触，3日后视积液情况，可再次引流胸腔积液。每周注药1次，连用4周。

中药组:消水散外敷(由石家庄市中医院肿瘤科自行制备)，组成:葶苈子20 g、甘遂5 g、大戟 5 g、肉桂 5 g、干姜 10 g、桂枝10 g、白芥子 10 g、莪术10 g、冰片5 g、黄芪60 g、茯苓30 g。使用方法:洗净患者胸壁，将上药研粉加蜂蜜外敷于胸部，用保鲜膜覆盖，外盖纱布，胶布固定，每日更换1次。每周使用5天，休息2天，连用4周。

中药+西药组:患者同时应用上述两种方法，共4周。

治疗期间可视情况给予止吐、镇痛、升高白细胞数及补液等药物对症处理。

治疗时间:4周。

1.5 观察指标及评定标准

1.5.1 生活质量变化情况 在治疗前、治疗结束后即以KPS评分标准［5］为指标对各组患者进行评分，即凡在治疗后较治疗前评分增加≥10分者为提高，减少≥10分者为降低，增加或减少＜10分者为稳定。临床获益率=提高+稳定。

1.5.2 胸腔积液疗效判定标准 治疗前、治疗结束后4周行B型超声或X线检查以了解胸腔积液情况，参照世界卫生组织癌性渗液疗效判定标准［6］分为:(1)完全缓解(complete remission，CR):胸腔积液完全消失，维持28天以上;(2)部分缓解(partial remission，PR):胸腔积液显著减少≥50%，维持28天以上;(3)无效(no change，NC):胸腔积液减少＜50%，或胸腔积液继续生长。CR+PR为有效。

1.5.3 不良反应发生率 记录用药后各组胃肠道不良反应，治疗后即复查全血细胞分析、肾功能。比较3组患者不良反应发生率。不良反应发生及程度按NCI毒性标准。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，患者退出率、临床获益率、有效率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者情况

观察过程中，西药组有1例患者出现Ⅲ度恶心、呕吐而退出，中药组、中药+西药组无患者退出。

2.2 生活质量比较

治疗后3组患者生活质量均有提高，中药组、中药+西药组患者生活质量改善更明显，与西药组比较，经χ2检验，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。提示在改善患者生活质量方面，中药组、中药+西药组均优于西药组;中药组和中药+西药组具有相同的作用。见表2。

表2 3组恶性胸腔积液患者治疗后卡氏评分比较［例(%)］

2.3 近期疗效比较

治疗后复查，中药组7例达CR，13例达PR，有效率(CR+PR)为80%;西药组10例达CR，12例达PR，有效率(CR+PR)为88%;中药+西药组9例达CR，12例达PR，有效率(CR+PR)为84%。3组间两两比较，经χ2检验，差异无统计学意义，提示在控制胸腔积液的近期疗效方面，3组治疗方式之间无明显差异。见表3。

表3 3组恶性胸腔积液患者治疗前后疗效比较［例(%)］

2.4 药物不良反应

用药过程中，中药组患者出现1例外敷中药处皮肤瘙痒，症状可耐受，未予治疗;西药组出现1例恶心、呕吐，NCI评估为Ⅲ度，对症给予止吐药物可缓解，1例白细胞减少，NCI评估为Ⅰ度，未予治疗;中药+西药组出现1例恶心、呕吐，NCI评估为Ⅰ度，未予治疗。

在本临床试验研究中，中药消水散外敷主要的不良反应是皮肤过敏，程度较轻，未用药物即可缓解，安全性较高，可评估为Ⅱ级;化疗药物顺铂行胸腔内灌注后出现主要的不良反应为恶心、呕吐，需要止吐药物对抗缓解，且出现白细胞减少，安全性可评估为Ⅲ级。

3 讨论

恶性胸腔积液是晚期肿瘤常见的并发症，是影响患者生存质量、促进患者死亡的重要原因之一。及时有效地治疗恶性胸腔积液，对于缓解临床症状，提高生存质量，延长生存时间意义重大。

对恶性胸腔积液的治疗，除全身化疗外，还有放疗、热疗、手术治疗、胸腔内灌注治疗及中医中药治疗等。上述治疗方法均存在一定的副作用和应用条件，因此考虑综合两种治疗方法，是否能够达到更好的效果，本观察就是基于此而设。

胸腔积液属中医“悬饮”范畴。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:“饮后水流于胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”其病因多为癌症日久失治，正气亏耗，肺脾肾三脏受损，三焦不利，气道闭塞，水液停聚而发病。因此采用温阳益气，利水消饮法，同时可根据恶性胸腔积液的标本缓急、表里虚实的不同，采取相应的措施辅助治疗，扶正与祛邪两者相互为用，相辅相成。

消水散中用肉桂、干姜、桂枝振奋阳气，通经活络，黄芪补气升阳、益卫固表、利尿，茯苓健脾益气，上述5种药物共同达到提升正气、温补肺脾肾三脏、畅通三焦的作用;葶苈子泻肺逐水，《药性论》:“味酸，有小毒，能利小便，抽肺气上喘息急，止嗽。”现代药理研究证明葶苈子有强心、利尿、平喘及抗肿瘤作用［7-10］;甘遂、大戟为十枣汤中君臣药，功专于峻下利水;肉桂、干姜、桂枝、黄芪、茯苓与葶苈子、甘遂、大戟，形成一补一泻，补不留邪，泻不伤正，寒热同用，辛开苦降，和畅枢机;白芥子味辛性温，温肺豁痰利气，善治胸膈痰浊及皮里膜外之痰饮，与甘遂、大戟配伍应用，则长于祛痰逐饮;莪术行气破血，消积止痛，《金匮要略·水气病脉证并治》谓“经为血，血不利则为水，名曰血分”;冰片为龙脑、异龙脑混合消旋体，具有芳香开窍，止痛消炎的功效，能引药由肌表直达凑理，是很好的透皮药物，能促进药物透皮吸收［11-14］，诸药合用，能够泻肺逐饮，利水平喘，扶助正气，达到祛邪利水而不伤正的功效。

组方各药物相互配合，通过药物透皮吸收，扩张血管，促进局部血液循环，产生神经特异性，以调整机体，增强组织抗御能力，明显改善患者免疫功能，达到扶正、抗癌、消炎、止痛之疗效，或消除或控制或减少胸腔积液，进而减轻患者因胸腔积液导致的咳嗽、胸闷、胸痛、气短、呼吸困难等症状，缓解患者因胸腔积液出现的消极情绪，极大地改善患者的生活质量。

本研究结果提示:3组患者在控制胸腔积液的近期疗效方面无明显差异性，可能与研究病例数量较少，观察周期较短，研究目的侧重于观察对于生活质量的影响等有关。可通过继续收集病例，适当增加观察周期，进而再次观察近期疗效。

仅就目前研究结果来看:在改善生活质量方面，中药组、中药+西药组均优于西药组，其中中药+西药组达到提高例数又高于中药组;近期疗效方面，中药组与中药+西药组之间虽无明显差异性，但中药+西药组达到完全缓解的例数多于中药组。因此，可以认为中西医结合治疗本病，较单一治疗方法有一定优势。

综上所述，提高生活质量、延长生存期是目前恶性胸腔积液治疗的终点目标，中医药在此方面显现出较好的作用，外用中药由于方便、无创、副作用小、价格低廉更具有独特优势。因而，进行外用中药治疗恶性胸腔积液的相关研究，将是中医治疗恶性胸腔积液领域的发展方向。

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