48例肝海绵状血管瘤病变滋养动脉超选择性化疗栓塞的价值

2013-08-24李豪胜

重庆医学 2013年9期

李豪胜

（重庆市垫江县人民医院介入科 408300）

肝海绵状血管瘤（cavernous heangiorm of the liver，CHL）是肝脏最常见的良性病变，约占肝良性病变的41.6%［1］。CHL起病隐匿、发展慢、病程长，常无自觉症状，多于体检时发现。但生长快、体积大的肝血管瘤有自发性或创伤性破裂出血的危险，国外报道其破裂出血的死亡率达78%［2］，外科切除有创伤大、出血多、胸腔积液、胆瘘等等缺陷［3－4］，不易被患者接受；经病变滋养动脉超选择性插管化疗栓塞可促使病变血管内皮坏死、病变组织滋养小动脉闭塞致使病变组织缺血坏死、纤维化而明显缩小以达治疗目的［5］，是容易被患者接受的微创技术方法。现将本院采用经动脉插管化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）48例患者的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2007年8月至2011年11月本院行超声检查发现肝脏占位病变，之后经CT或MRI增强检查证实，自愿接受TACE治疗并经肝动脉造影进一步确诊的CHL患者48例，其中，男19例，女29例，年龄23～65岁，平均52.3岁。单个病灶30例（肝右叶21例，左叶9例），2个及以上病变18例并且最小直径（d）≥1cm病灶共43个，术前伴有临床表现（如腹痛、腹块等）8例；48例术前肝、肾功能、血常规等实验室检查正常，甲胎蛋白无增高表现。

1.2 设备与材料美国GE公司LightSpeed 16排螺旋CT机；美国GE公司9800C型臂数字减影X线机；日本泰尔茂公司5FRH导管、4FYashiro超滑导管、5F导管鞘组、0.035英寸×150cm弯头超滑导丝、2.7FPE超滑微导管。造影用对比剂为安其格那芬每瓶50mL（含60%泛影葡胺，先令药业）；治疗用平阳霉素每瓶8mg（天津太河制药有限公司）；超液态碘油每瓶10mL（法国Guerbet公司）；吸收性明胶海绵微粒（直径150～350μm，杭州艾力康医药科技有限公司）。

1.3 治疗方法

1.3.1 肝动脉造影技术方法经右侧腹股沟股动脉穿刺插管，用4F或5FRH导管或Yashiro导管先作腹腔动脉或肝总动脉造影行数字减影造影（digital subtraction angiography，DSA）检查：对比剂注入（4mL／s，总量16mL），减影设置（每秒3帧，持续时间25s），连续采集动脉期、毛细血管期、静脉期及延迟期上腹部血管造影资料；依据血管造影表现进一步明确CHL诊断以及血管瘤数目、大小、位置、对比剂染色及病变滋养动脉等详尽影像信息。

1.3.2 超选择性插管及TACE治疗对于DSA检查明确病变诊断及病变滋养动脉者，以2.7FPE超滑微导管实施段或亚段靶动脉超选择性插管并经DSA检查证实，以超液态碘油10～20mL加平阳霉素8～16mg混悬液于X线透视严密监视下以2mL注射器经导管缓慢低压推注直至瘤体填塞满碘油、滋养动脉血流明显变慢，再以吸收性明胶海绵小颗粒1瓶加对比剂10mL混悬液实施补充栓塞，栓塞时应避免误栓非病变动脉；对于有多支滋养动脉供应的单个病变，依据造影发现的滋养动脉从小到大依次实施栓塞；对于多个病变者，则依据难易程度，依次从易到难实施栓塞；完成栓塞后行腹腔干或肝动脉造影以评估栓塞效果。对栓塞不全者，找到漏栓塞的滋养动脉实施栓塞；对于小于1cm病变可不作栓塞以避免非病变肝组织严重损伤。

1.4 随访评价栓塞后3～7、14、30d分别进行肝功能检查；术后1个月、3～6个月行CT或MRI增强检查以观察病变大小、血供、非病变肝改变等，并随访肝功能状况。

1.5 统计学处理应用SPSS19.0软件进行统计学数据处理，计量资料以表示。对介入术后感兴趣区改变进行独立样本t检验，参考值范围采用95%可信区间。计数资料以率表示，比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 技术操作成功率本组单个病灶30例（图1A～C），2个及以上病变18例并且最小直径（d）≥1cm病灶共43个（如图2A～C），病灶d为1～15.6cm，术前平均d为（7.5±0.2）cm，对于d≥1cm采取超选择性插管栓塞，48例共73个病变滋养动脉超选择性插管并完成栓塞之技术操作成功率98.6%（72／73）（图1D～F），其中，1例最大病变5.7cm，同时有1cm大小病灶者之小病变因血管迂曲明显未能完成超选择性TACE治疗，栓塞不成功率1.4%（1／73）。

2.2 术后不良反应术后1周伴有上腹或肩部轻度疼痛83.3%（40／48），疼痛明显者16.7%（8／48），术后1个月疼痛消失93.8%（45／48）；术后1～3、7～14d伴有肝功能轻度损害分别为93.8%（45／48）、2%（1／48）。

2.3 血管瘤血管造影表现本组仅实施1次TACE治疗45例，3例首次TACE治疗未达到满意治疗效果者1例实施第2次TACE治疗。所有48例73个病灶在DSA检查时均表现为典型早出晚归征和末梢血管支上挂果征，对比剂滞留时间3～10min，平均3.5min（图1C～E；图2C～G），碘油充填后形态大小与血管造影表现吻合（图1F，图2H）。

图1 右肝单个海绵状血管瘤TACE治疗前、后影像表现

2.4 TACE术前、后病变大小及血供变化 48例共72个瘤体缩小，1个因未完成栓塞体积无明显变化，其中，术后3～6月示45例病灶体积显著缩小、病变血供大部甚至完全阻塞（如图1～2），3例病灶明显缩小，但仍有部分病变血供（图2A～B、I）；术前平均病变d［（7.5±0.4）cm］与术后d［（3.1±0.2）cm］比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 TACE术安全性评价本组病例除常见的栓塞术后综合征外（如上腹疼痛或肩部疼痛、术后24～72h出现轻度恶心、呕吐、腹胀和低热，经对症治疗3～5d后恢复正常），3例术后1个月仍有轻度上腹不适，无严重肝功能损害、胆囊坏死穿孔、急性胰腺炎、血管壁破裂、假性动脉瘤等并发症。

图2 肝多发性海绵状血管瘤TACE治疗前、后影像表现

3 讨论

CHL并非肿瘤病变，是由胚胎未分化毛细血管网残留血管成分发展而成，其内有大量扩张的海绵状血窦、变性肉芽组织，无正常血管、胆管及肝细胞，血流进入瘤体血管较快而流出缓慢［1］，因此，在CT、MRI增强扫描及DSA检查时表现为出现早出晚归征和末梢血管支上挂果征等特有征象（图1A～B；图2A～B），TACE注入的药物、栓塞剂亦可长时间滞留病变组织（图1F，图2H）而显著延长作用时间。平阳霉素能抑制血管内皮细胞DNA合成，使其变性、坏死，抑制内皮细胞增生，促使细胞坏死、纤维化；碘化油兼有导向和填塞瘤体血窦的作用，因其油珠细小、黏稠度高，易于长期滞留CHL病变血窦内，同时易于X线片观察，碘化油平阳霉素混悬剂容易长时间滞留病变区、且排泄缓慢，由此使平阳霉素的祛血管作用显著增加［5－6］。

因CHL常没有临床症状，且目前多数学者认为CHL小于5cm可不进行治疗，故多数CHL发现或患者接受治疗时直径常大于或等于5cm，此时CHL的滋养动脉常不只有1支（图1～2），准确找到所有滋养动脉是TACE治疗的前提、曾庆乐等［7］报道，CHL分为三型（富血型、乏血型、动静脉分流型），合格的DSA图像是诊断及TACE治疗的基础，高清晰、足够对比剂充盈、长时间的动态血管减影图像，方能准确判定CHL的滋养动脉来源、走行及分布情况。

平阳霉素碘油混悬剂可以损伤CHL血管内皮内膜，同样可损害非病变肝血管及组织，进而严重影响肝功能，甚至引起不可逆转的严重并发症；CHL作为良性病变，应以在治疗病变的同时最大限度保护非病变肝组织不受影响为标准，据此病变滋养动脉的超选择插管及准确栓塞即显得极其重要（图1D～E；图2D～F），王精兵等［8］报道使用无水乙醇加碘油超选择性病变滋养动脉栓塞治疗CHL取得明显疗效，但无水乙醇作为组织坏死剂，具有良好的祛血管及组织坏死作用，同样对于正常肝组织也有强烈的坏死作用，一旦误栓塞将造成不可挽回的损失，本研究采用的平阳霉素具有类似作用，但相对作用温和，即使少量进入非病变肝动脉亦不致引起严重并发症，而其治疗效果肯定。

孙锋等［9］应用Fe3O4微粒及碘油平阳霉素乳剂治疗61例CHL取得明显治疗效果。本组病例采用碘油平阳霉素乳剂加150～350μm吸收性明胶海绵微粒实施治疗，吸收性明胶海绵微粒除可显著延长碘油平阳霉素对病变血管的损伤作用外，同时病变区毛细血管前细小动脉的栓塞使靶区难以形成侧支循环而坏死彻底，并在其吸收再通后可以充分保证靶区坏死组织的血供而利于坏死组织的吸收、缩小，本组多数病变在术后较短时间内明显缩小，缩小程度优于孙锋等报道，即可能与该作用密切相关。

本组病例均采用2.7F微导管实施超选择性插管，该导管顺应性、跟进性等均较好，理论上可以超选择性插管至任何0.8 mm以上的动脉，对于同时有多支滋养动脉的单一病变及或有多个病变的病例，采取逐一超选择性插管、栓塞可保证病变区注入足够药物的同时减少正常肝的损害（图1D～E；图2D～F），严密透视监视下低压、间歇推注可以保证栓塞物质准确注入靶动脉进而完全充填瘤体，同时有助于预防误栓塞，若推注压力过高，因小动脉痉挛等原因瘤体血窦内栓塞剂非但不能良好充填，且易反流至正常肝脏动脉而造成肝脏损害及胆道毁损［10－11］，故术中推注栓塞剂时应遵循少量、间歇、缓慢的原则［11－14］，流速减慢至逐渐停顿时应停止注射。吴汉平等［15］提出在用碘油混合祛血管性药物（如平阳霉素、无水乙醇等）行TACE时，如果碘油过多进入门静脉，会导致门静脉分支损伤及正常肝组织缺血，加重肝功能损害。部分学者采用平阳霉素碘油治疗CHL时未进行超选择性插管栓塞，虽然取得一定疗效，但存在病变滋养动脉内注入碘油化疗药物不足、非病变肝组织损害等缺陷［5－6，11－12］。本组 48 例 72 个 CHL 病变滋养动脉均充分注入上述栓塞物质，而对于小于1cm且难于超选择性插管之病灶不作栓塞处理，由此减少甚至避免了非病变肝动脉的损伤，本组病例肝功能损害较轻可能与此密切相关。

CHL病变滋养动脉超选择性插管并透视严密监视下充分栓塞，可使病变组织较彻底坏死，同时避免了肝正常血管损伤及误栓塞造成的胃肠道、胰腺等损害，因此，本组病例除常见的栓塞后综合征外，无严重并发症发生。但本组病例术后上腹或肩部疼痛发生率较高，虽经对症处理后缓解，但疼痛发生可能与本组靶动脉栓塞较为彻底引起邻近肝包膜缺血有关。

经病变滋养动脉超选择性插管注入平阳霉素碘化油乳剂及吸收性明胶海绵微粒栓塞治疗CHL，是一种技术成功率高、安全性高、疗效好、费用低、并发症少的微创技术，应作为CHL的首选技术方法。

［1］欧阳墉，张学军，欧阳雪晖，等.肝海绵状血管瘤的研究进展——图例式阐述［J］.介入放射学杂志，2012，21（1）：1－6.

［2］ Seo HI，Jo HJ，Sim MS.Right trisegmentectomy with thoracoabdominal approach after transarterial embolization for giant hepatic hemangioma［J］.World J Gastroenterol，2009，15（27）：1437－1439.

［3］胡智明，赵大建，张宇华，等.选择性出入肝血流阻断用于肝脏巨大血管瘤的切除［J］.中华普通外科杂志，2011，26（2）：123－126.

［4］黄炽明，刘全芳，姚远，等.肝海绵状血管瘤108例临床分析［J］.中国现代手术学杂志，2010，14（5）：324－327.

［5］郭曦，王家平，孔鹏，等.平阳霉素加碘化油经肝动脉栓塞治疗肝血管瘤42例临床体会［J］.昆明医学院学报，2012，33（2）：74－76.

［6］张学军，欧阳墉，马和平，等.平阳霉素碘油栓塞术治疗肝海绵状血管瘤的远期疗效分析［J］.中华放射学杂志，2010，44（3）：298－302.

［7］曾庆乐，陈勇，赵剑波，等.肝海绵状血管瘤的动脉造影分型及介入治疗［J］.中国医学影像学杂志，2009，17（5）：379－380.

［8］王精兵，安潇，王悍，等.无水乙醇－碘油栓塞治疗肝脏海绵状血管瘤［J］.介入放射学杂志，2010，19（5）：358－360.

［9］孙锋，杨青，王家平，等.Fe3O4微粒碘油平阳霉素乳剂介入栓塞治疗海绵状肝血管瘤的疗效观察［J］.消化肿瘤杂志，2009，1（2）：114－117.

［10］刘宏伟，任伟新，陈彩珍，等.微导管在肝海绵状血管瘤介入治疗中的应用价值［J］.新疆医科大学学报，2009，32（2）：193－195.

［11］唐勇军，范金华，王桂华.平阳霉素超液化碘油及明胶海绵治疗肝血管瘤的疗效分析［J］.华南大学学报：医学版，2008，36（1）：57－59.

［12］周胜利，王宗盛，张根山，等.肝海绵状血管瘤介入治疗及并发症预防［J］.介入放射学杂志，2006，15（6）：370－372.

［13］官彬，罗小平，唐勇，等.平阳霉素碘油超选择性动脉插管栓塞肝海绵状血管瘤的价值探讨［J］.重庆医学，2009，38（12）：1497－1498.

［14］刘磊，侯国欣，韩文象，等.52例肝血管瘤的介入治疗观察［J］.中外健康文摘，2012，9（19）：219－220.