非特异性间质性肺炎7例临床分析

刘巧维，胡 红，高 杰，牛晓婷，许菡苡，聂永康

解放军总医院，北京 100853 1呼吸科；2病理科；3放射科

非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)最早由Katzenstein和Fiorilli[1]在1994年提出，认为该病的实质是一组有着相似临床表现和病理学特征的间质性疾病。大多数NSIP病因不明，部分可能与结缔组织病、吸入有机粉尘和既往有急性肺损伤病史有关。2002年美国胸科学会和欧洲呼吸学会(ATS/ERS)认同了NSIP是特发性间质性肺炎(idiopathicinterstitial pneumonia，IIP)的一个独立分型[2]。本文通过分析我院经病理确诊的7例NSIP患者临床资料，以提高对本病的认识。

对象和方法

1 一般资料 收集我院2007年3月-2012年6月资料完整且经肺活检病理确诊的7例NSIP患者，其中女4例，男3例，年龄15~65(49.1±17.3)岁。其中6例接受CT引导下经皮肺穿刺活检，1例开胸肺活检。

2 诊断标准 所有病例均参照ATS/ERS对IIP诊断的标准和分类意见[2]；由临床呼吸科医师、影像科医师与病理科医师共同讨论后确诊。

3 随访 随访时间5~45月。随访内容包括临床症状、体征和胸部CT改变等。

结 果

1 临床表现 7例中主要症状为咳嗽(4例)、呼吸困难(3例)、咳痰(2例)、发热(2例)和胸痛(1例)。主要体征为爆裂音(2例)、发绀(1例)。在确诊NSIP前曾被误诊为肺炎(4例)、肺癌(1例)。

2 实验室检查 7例外周血白细胞计数(6.2±1.8)×109/L，中性粒细胞百分比(53.2±12.1)%。红细胞沉降率(35.5±12.6) mm/h；C反应蛋白(4.3±0.7) mg/dl。7例自身免疫抗体、支原体抗体及结核抗体均为阴性，肿瘤标记物阴性，痰及活检肺组织的细菌及真菌培养阴性，痰涂片均未找到抗酸杆菌。

3 影像学检查 7例均行胸部CT检查，病变主要累及双肺(6例)，还可仅有单肺病变(1例)。主要病变为磨玻璃影(6例)、肺实变影(3例)、网格状条索影(2例)和牵拉性支气管扩张(2例)。

4 肺功能检查及动脉血气分析 6例行肺功能检查，均存在限制性肺通气功能障碍伴弥散功能下降，3例合并小气道功能障碍。肺总量(TLC)占预计值百分比为(60.9±8.7)%。用力肺活量(FVC)占预计值百分比为(68.2±7.3)%。一氧化碳弥散量(DLCO)为预计值的(45.8±7.9)%。第一秒用力呼气容积(FEV1)为预计值的(66.4±9.1)%。一秒率(FEV1/FVC)占预计值百分比为(87.3±5.9)%。用力呼气流量50%(FEF 50%)为(55.3±18.2)%，用力呼气流量75%(FEF 75%)为(40.1±16.9)%，最大呼气中期流量(MMEF)为(48.8±23.7)%。7例行动脉血气分析检查，平均血氧分压(72.3±11.8) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压(37.5±4.6) mmHg。

5 肺组织病理 7例中6例在CT引导下经皮穿刺肺活检，另1例开胸肺活检，均符合NSIP病理改变。病理特征：1)富细胞型3例，表现为弥漫性分布的肺泡间隔增宽，伴随着以淋巴细胞为主的大量炎细胞浸润(图1A)；2)纤维化型3例，表现为肺泡间隔增宽，胶原沉积呈纤维化改变，时相一致，伴少量炎细胞浸润(图1B)；3)混合型1例，表现为间质增宽，有大量的慢性炎细胞浸润伴明显的胶原纤维沉积。

6 诊断 7例自症状出现至确诊为1~11个月。根据临床-影像-病理诊断依据诊断为NSIP：1)临床表现亚急性或慢性起病，主要临床表现为渐进性呼吸困难和咳嗽；2)胸部影像学主要表现为双肺对称性中下肺野和胸膜下分布为主的间质性浸润影，以片状磨玻璃影多见，也可见网格状影或牵拉性支气管扩张；3)病理学表现为时相一致的肺间质炎症和(或)纤维化，根据其间质炎细胞的数量和纤维化的程度分为3型：①富细胞型；②混合型；③纤维化型。本组患者1例误诊为肺癌，其CT表现为单发片状实变影，术后病理确诊为NSIP纤维化型；4例误诊为肺炎，CT均表现为多发片状磨玻璃影，肺穿刺病理确诊2例为富细胞型NSIP，另2例为纤维化型。

图 1 NSIP患者肺组织光镜下所见A： 富细胞型； B： 纤维化型肺(HE×200)Fig. 1 Optical microscopy showing histological features of lung tissue from patients with cellular NSIP (A) and fibrotic type of NSIP (B)(HE ×200)

图 2 富细胞型NSIP患者治疗前后胸部CT表现A：治疗前； B：治疗后Fig. 2 CT scan findings in cellular NSIP patients before (A)and after (B) corticosteroid therapy

图 3 纤维化型NSIP患者治疗前后胸部CT表现A： 治疗前； B： 治疗后Fig. 3 CT scan findings in fibrotic NSIP patients before (A) and after (B) corticosteroid therapy

7 治疗及随访 7例中，6例给予全身糖皮质激素治疗，4例起始采用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注80 mg/d，连用3 d后改用口服甲泼尼龙片40 mg/d，2例起始口服泼尼松龙片30~35 mg/d。上述6例根据临床症状好转及胸部CT病灶吸收，在激素治疗2~4周后逐渐减量。截止至2012年12月，总疗程5~45个月。1例因怀疑肺癌行肺叶切除术未使用激素。随访5例(病理表现为富细胞型3例，纤维化型2例)，其余2例因更换联系方式失访。与治疗前比较，富细胞型3例治疗后症状明显好转且胸部CT双肺磨玻璃影和肺实变影病变明显吸收，其中2例双肺磨玻璃影完全吸收(图2A，图2B)，1例肺病变大部分吸收；截止至2012年12月，2例仍口服激素治疗，另1例使用激素12个月停药，已11个月未见复发。纤维化型2例治疗后症状有较大改善，但胸部CT显示病变吸收不明显(图3A，图3B)，双下肺残留较多网格状条索影和小斑片阴影；目前均口服激素治疗，减药过程未见复发。

讨 论

NSIP临床表现缺乏特异性，很难早期确诊。文献报道NSIP平均发病年龄在44~64岁，常亚急性起病，以渐进性呼吸困难和干咳多见，大约1/3的患者可闻及爆裂音[2-5]。本组患者临床表现与文献报道相符，但1例发病为15岁男性，提示该病在青少年也有发病可能。本组有3例伴随小气道功能障碍，小气道功能下降的原因可能与NSIP的病变部位不仅限于肺泡壁有关，细支气管不同程度的炎症和纤维化可能导致小气道功能受损。以上数据说明NSIP虽然起病隐匿，但是肺部已存在较严重的功能性改变，应重视早期诊治以改善患者预后。

NSIP胸部CT最常见表现为双下肺分布为主的磨玻璃影，也可见实变影及网格影[6-9]。本组有6例表现为双肺的磨玻璃影，1例表现为单发右上肺实变影，故被疑诊为肺癌而行开胸活检术，根据病理特点及临床表现最后确诊为NSIP，说明除典型磨玻璃影和网格影外，局灶性实变影可能为NSIP少见的CT表现。

肺活检取得病理诊断是确诊NSIP的必要手段[6]。2008年英国胸科协会(british thoracic society，BTS)指出NSIP主要病理特征是肺内病灶分布弥漫，时相一致，无结构重塑，其可与普通型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)相鉴别，后者表现为活动性、严重性和肺纤维化程度的不均一性[10]。NSIP可以分为富细胞型、混合型和纤维化型[1,8]。富细胞型约占50%，特点主要为慢性间质性炎症，很少或几乎无纤维化；纤维化型约占10%，特点主要为时相相同，致密或疏松的肺间质纤维化，伴有轻微的炎症反应或者缺乏炎症；混合型约占40%，间质有大量的慢性炎细胞浸润和明显的胶原纤维沉着，此型与UIP不易鉴别。NSIP的诊断需要结合临床表现、影像学及病理学特点综合分析[10]。诊断NSIP不仅需与结节病、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、UIP及其他类型特发性间质性肺炎等疾病相鉴别，还需除外结缔组织疾病、粉尘、感染药物等原因引起的继发性NSIP[6]。

由于缺乏随机的前瞻性研究，NSIP尚无规范治疗方案，临床应用最普遍的为糖皮质激素和免疫抑制剂，常首选激素单独使用[10]。推荐的治疗方案为口服泼尼松40~60 mg/d或0.75~1.0 mg/(kg·d)，根据治疗反应逐渐减量，一般1~3个月后减至每日20~40 mg，4~6个月后减至维持量每日10~15 mg，总疗程1年。对于激素治疗反应不好或纤维化型患者可考虑联合使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，但部分患者疗效欠佳。本组5例随访发现3例富细胞型使用激素治疗后病变迅速吸收，而2例纤维化型治疗后虽然在症状上有较明显好转，但胸部CT病变吸收不明显。文献[3]报道大约有40%患者在停药后复发，但本组5例随访仅1例患者停药，停药已11个月，未见复发。

NSIP预后较好，5年死亡率＜20%，不同病理分型的预后有区别，富细胞型的预后好于纤维化型[4,6]。多数细胞型和混合型NSIP经积极治疗后可痊愈。纤维化型NSIP的5年存活率和10年存活率分别为90%和35%。部分纤维化型NSIP对激素治疗无反应，病情进展，最终多死于呼吸衰竭。

综上所述，NSIP临床表现缺乏特异性，很难早期确诊。NSIP的诊断应结合临床、影像学和病理学多学科结果分析后得出。NSIP激素治疗反应与组织病理类型密切相关，富细胞型效果好，纤维化型效果差。

1 Katzenstein AL， Fiorelli RF. Nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis. Histologic features and clinical significance［J］. Am J Surg Pathol， 1994， 18（2）：136-147.

2 American Thoracic Society； European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society（ATS）， and the European Respiratory Society （ERS） was adopted by the ATS board of directors， June 2001 and by the ERS Executive Committee， June 2001［J］. Am J Respir Crit Care Med， 2002， 165（2）：277-304.

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