74例老年急性呼吸窘迫综合征肺内和肺外源性因素分析

叶树鸣，梁志欣，李 影，陈良安

解放军总医院 呼吸科，北京 100853

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是临床上常见的危重症，尽管随着呼吸支持技术的不断进步，病死率已有所下降，但仍高达50%左右[1]。1998年，Gattinoni等[2]首先发现了肺部及肺外疾病所致ARDS在病理改变和呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure，PEEP)疗效方面有明显差异，并据此将ARDS分为肺内源性(ARDSp，primarily from pulmonary diseases)和肺外源性(ARDsexp，primarily from extra-pulmonary diseases)。2012年5月，美国JAMA杂志发表了ARDS柏林新定义[3]；本研究采用新定义回顾性研究我院60岁以上老年ARDS患者的临床资料，以加强对肺内外诱因所致老年ARDS的临床差异性的认识。

资料和方法

1 资料 2000年1月-2012年6月在我院住院且符合ARDS柏林定义诊断标准的年龄＞60周岁的老年患者。纳入标准：1)已知临床损伤或呼吸症状新发或加重后1周内起病；2)双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释；3)不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭；4)氧合指数：轻度：200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)＜PaO2/FiO2≤300 mmHg且PEEP或CPAP≥5 cm H2O(1 cm H2O=98.07 Pa)，中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg且PEEP≥5 cm H2O，重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg且PEEP≥5 cm H2O。排除标准：年龄＜60周岁；临床资料不全，如缺少影像学证据或动脉血气分析结果。

2 肺损伤评分与急性生理学和慢性健康评价对入选患者，应用Murray等[4]肺损伤评分(lung injury score，LIS)方法进行评分。该标准包括胸部X线肺部浸润影程度、氧合指数、呼气末正压水平以及呼吸系统顺应性大小四个部分。每项指标由0~4分，最后评分由四项指标得分相加除项目数得出。同时用急性生理学和慢性健康评价(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ评分反映患者整体的疾病严重程度[5]。APACHEⅡ由12项生理指标、年龄和慢性疾病三大项组成，评分范围0~71分，分值越高，死亡危险性越大。

3 脓毒症诊断标准 参照Bone等[6]的标准即脓毒症是机体对感染的全身反应，具备以下两项或两项以上：1)体温＞38 ℃或＜36 ℃；2)心率＞90/min；3)呼吸频率＞20/min或PaCO2＜32 mmHg；4)血白细胞＞12 000/mm3或＜4 000/mm3，或杆状核粒细胞＞10%。

4 分析指标 收集性别、年龄、慢性疾病史、诱因等一般资料，ARDS确诊24 h内各项检查和化验指标(血常规、血气分析、肝功能、肾功能、血电解质等)的最差值，住院天数、机械通气方式及通气时间、确诊24 h内APACHEⅡ评分及序贯性器官功能衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分[7]。病死统计包括住院病死者及自动出院24 h内病死者。

5 统计学处理 采用SPSS17.0软件分析，计量资料两组间比较采用独立样本t检验(正态分布)或Mann-Whitney U检验(非正态分布)，计数资料两组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 ARDS患者一般情况 本组老年ARDS患者中，以肺内诱因起病者(ARDSp)58例，占ARDS患者数的78.4%；肺外诱因(ARDSexp)16例，占ARDS患者数的21.6%。ARDSp组患者与ARDSexp组之间年龄、男女性患者比例差异无统计学意义(分别为P=0.222，P=0.881)；两组间住院时间差异无统计学意义(P=0.891)；两组间机械通气时间差异无统计学意义(P=0.953)。见表1。

表1 老年ARDS患者入选时临床特征Tab. 1 Clinical characteristics of elderly ARDS patients included in this study(-x±s, M)

2 诱发ARDS的基础疾病和临床危险因素 ARDSp组以肺炎及误吸最多见，分别占肺部诱因的77.6%及17.2%；误吸患者包括9例误吸胃内容物及1例误吸洗澡水；肺栓塞患者中有两例为股骨粗隆间骨折所致肺部脂肪栓塞。肺外诱因中最多见的是脓毒症(43.8%)，其次为大手术后(25.0%)，急性重症胰腺炎(12.5%)，脑外伤、术后失血性休克、主动脉夹层各1例。

表2 诱发ARDS的主要基础疾病和临床危险因素Tab. 2 Main basic diseases inducing ARDS and clinical risk factors for ARDS (n, %)

3 疾病危重程度评价 ARDSp与ARDSexp组入选时LIS和APACHEⅡ评分差异无统计学意义(分别为P=0.385，P=0.898)；ARDSexp组SOFA评分显著高于ARDSp组(P=0.013)；两组的氧合指数差异无统计学意义(P=0.147)。见表3。

表3 老年ARDS患者疾病危重程度评价Tab. 3 Severity of ARDS in elderly patients(-x±s)

4 ARDS患者预后 老年ARDS患者总体住院病死率为55.4%，其中ARDSp组为58.6%，ARDSexp组为43.8%，两组差异无统计学意义(P=0.289)。死亡主要原因为多器官功能障碍综合征(占61.0%)，其次为严重呼吸衰竭(占22.0%)和脓毒血症休克(占12.2%)。ARDSp和ARDSexp组的主要死亡原因相同。见表4。

表4 老年ARDS患者死亡主要原因Tab. 4 Causes of death in elderly ARDS patients(n, %)

讨 论

Gattinoni等[2]发现ARDSexp组患者发病年龄比ARDSp组大17岁，而上海市ARDS协作组[8]则发现ARDSp组较ARDSexp组患者发病年龄大7岁，结果的差异可能与病例样本的选择有关。本研究显示两组患者年龄无显著差异，可能因为仅入选老年ARDS患者，一定程度上减小了年龄的差异。

致病因素可直接损伤肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞从而诱发炎症反应，也可激活多种炎症细胞，释放炎症介质间接损伤肺血管内皮细胞或肺泡上皮细胞，最终导致肺间质和肺泡水肿。临床最常见的致病危险因素包括重症肺炎、脓毒症、误吸胃内容物、多发性创伤、急性重症胰腺炎、手术创伤和淹溺等。本研究发现ARDSp组以重症肺炎及误吸最多见，分别占肺部诱因的77.6%及17.2%，其中误吸所占比例较其他文献[8]报道高，考虑为老年患者较容易发生误吸而起病；肺外诱因中较多见的是脓毒症、大手术后及急性重症胰腺炎。

本研究发现ARDSexp组入选时的氧合指数稍高于ARDSp组，但差异无统计学意义(P=0.147)；与文献报道相似[2,9]。而上海市ARDS协作组[8]则发现ARDSexp组患者氧和指数显著高于ARDSp组，并分析此差异可能原因：1)ARDSp患者本身肺部存在基础病变，而ARDSexp患者可能原本肺部并无基础病变；2)ARDSp以肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主，使肺泡上皮和毛细血管内皮广泛损伤；而ARDSexp是全身性炎性反应对肺的侵犯，早期以肺泡和间质水肿及压迫性肺不张为主，因此对肺功能影响相对较轻。

与Agarwal等[9]的结果类似，本组老年ARDS患者中，ARDSp组入选时SOFA评分显著低于ARDSexp组(P=0.013)，可能是由于ARDSexp组患者全身性过度炎症反应在损伤肺的同时也损伤了其他脏器，而ARDSp组患者原发病变在肺部，虽然肺也可作为全身性炎症的始动因素，但可能在尚未波及其他脏器时氧合已出现明显下降。值得注意的是，虽然ARDSp组SOFA评分较低，但其病死率似乎稍高(58.6% vs 43.8%，P=0.289)，可能由于ARDSexp组患者慢性基础疾病相对较少，免疫状态相对较好，一旦原发病因去除，受累脏器功能可能得到逆转。

两组患者肺损伤评分和APACHEⅡ评分无显著差异，平均住院时间和机械通气时间都相似，住院病死率也无显著差异，与国外一项临床荟萃分析的报道相同[10]。两组患者死亡的主要原因都是多器官功能障碍综合征和严重呼吸衰竭，因此对于老年ARDS患者，必须在行呼吸支持治疗的同时兼顾多脏器功能衰竭的防治。

1 Villar J， Blanco J， Añón JM， et al. The Alien study： incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation［J］. Intensive Care Med， 2011， 37（12）：1932-1941.

2 Gattinoni L， Pelosi P， Suter PM， et al. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes?［J］. Am J Respir Crit Care Med， 1998， 158（1）： 3-11.

3 ARDS Definition Task Force， Ranieri VM， Rubenfeld GD， et al.Acute respiratory distress syndrome： the Berlin Definition［J］.JAMA， 2012， 307（23）：2526-2533.

4 Murray JF， Matthay MA， Luce JM， et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome［J］. Am Rev Respir Dis，1988， 138（3）： 720-723.

5 Knaus WA， Draper EA， Wagner DP， et al. APACHE II： a severity of disease classification system［J］. Crit Care Med， 1985， 13（10）：818-829.

6 Bone RC， Balk RA， Cerra FB， et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine［J］. Chest，1992， 101（6）：1644-1655.

7 Vincent JL， de Mendonça A， Cantraine F， et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units： results of a multicenter， prospective study. Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine［J］. Crit Care Med， 1998， 26（11）：1793-1800.

8 上海市ARDS协作组. 108例急性呼吸窘迫综合征患者肺内和肺外源性因素分析［J］. 中华急诊医学杂志，2007，16（5）：500-504.

9 Agarwal R， Aggarwal AN， Gupta D， et al. Etiology and outcomes of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ARDS in a respiratory ICU in North India［J］. Chest， 2006， 130（3）： 724-729.

10 Agarwal R， Srinivas R， Nath A， et al. Is the mortality higher in the pulmonary vs the extrapulmonary ARDS? A meta analysis［J］.Chest， 2008， 133（6）： 1463-1473.