经股静脉入路套取中心静脉导管体内断管五例经验

熊 斌，王 奇，郑传胜，冯敢生，陈少锋，李 浩，阚雪峰

中央静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是临床需要长期静脉输液治疗和（或）胃肠外营养患者最经济有效的中心静脉入路方式。PICC可能会有渗液、静脉炎、导管破裂、移位、断裂、堵塞等并发症[1-4]，特别是导管断裂，如不取出体内断管，可能会导致肺栓塞等严重后果[5-8]。随着PICC在临床的广泛使用，相关并发症的绝对数量随着使用人群的增加也有所增长，2009年7月至2012年1月我院收治5例PICC管断裂患者，均采用介入方式取出体内断管，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

5例患者均为女性，年龄37～71岁，3例为卵巢癌，1例为乳腺癌，1例为宫颈癌，均安置PICC行化疗输液治疗。PICC置管到断裂时间为26～105 d，其中4例患者PICC断裂后断管完全进入体内，于1～2 d内行介入取体内断管；另1例，在国外发生PICC断裂，回国后在我院血管外科就诊，X线胸部攝片发现断管远端位于左锁骨下静脉汇入上腔静脉处，近端在皮下，外科切开肘部皮肤取管未能完全取出，遂于断管后10 d行介入取管。所有患者行介入手术前均签署手术知情同意书；介入治疗时均无心律失常、肺栓塞等明显异常体征，但均有不同程度紧张和焦虑。

5例患者发现PICC管断裂进入体内后，均在就诊时行X线平片检查胸部及右侧肘部、肩部，明确是否体内有断管、断管所处位置，1例患者还行CT检查。5例患者X线或CT检查均发现体内有断管。1例经X线平片和CT确定PICC断管头端位于左锁骨下静脉汇入上腔静脉处，近端位于右侧肱静脉内。余4例根据X线片估算断管位置：1例头端位于右下肺动脉，近端位于左锁骨下静脉内；1例头端位于右下肺动脉内，近端位于右锁骨下静脉内；2例头端位于右下肺动脉内，近端位于上腔静脉内。

1.2 介入取管方法

常规Seldinger技术穿刺股静脉，置入5～8 F血管鞘。本组病例采用了3种方法介入取管：方法1（图1），单侧股静脉入路，置入7～8 F血管鞘，引入7～8 F导引导管，通过导引导管同时送入鹅颈套圈和0.035英寸导丝，将导丝和鹅颈套圈分别置于断管两侧，用鹅颈套圈将0.035英寸导丝前端柔软部分套住后回撤至导引导管，此时断管也被拖入导引导管，再可将导引导管整体撤出，带出断管。方法2，两侧股静脉入路均置入5～6 F血管鞘，一侧送入猪尾导管用导管远端猪尾袢勾住断管并拖至下腔静脉，使PICC管端口漂浮于下腔静脉，再从对侧用鹅颈套圈套住断管拽出体外。方法3，如果断管端口嵌入组织内，猪尾导管袢无法勾住将断管拽出至下腔静脉，可用网篮导管贴近断管旋转将其绞入网篮后回撤拉出体外。

2 结果

透视证实断管位于体内，与术前X线平片和CT所见一致。5例患者均成功于50 min内取出断管，其中3例采用方法1，1例采用方法2，1例采用方法3。

4例患者采用方法1或方法2均于20～35 min内取出断管；另1例的其断管远端嵌入左锁骨下静脉汇入上腔静脉处，用猪尾导管袢勾住断管但无力将嵌入静脉的断管拉出，遂用网篮导管贴近断管，旋转其绞入网篮后拉出体外，用时50 min。所有患者术中和术后未诉特殊不适，穿刺点无渗血，术后12 h即可下床活动。

3 讨论

PICC是中心静脉入路最简便、经济且安全的方式。目前常用于需要长期使用抗肿瘤药物化疗、长期使用胃肠外营养的患者，PICC避免了反复的穿刺输液，也减少了药物等对外周静脉的刺激[2，9]。但是，PICC同样有许多并发症，虽然各中心报道的并发症不尽相同，但种类是一致的，主要包括：渗液，感染/静脉炎，堵塞，导管移位、破裂、断裂，出血，静脉栓塞，皮肤过敏等[1-4，10]。 虽然增加 PICC 从业人员的专业培训，甚至设置专业PICC护士可以明显降低并发症的发生率，但是并不能完全杜绝并发症的出现[1，10]。

PICC管断裂是较严重的并发症，有研究认为[9]：最主要的原因是PICC管在插入或拉出导管接头时出现了裂伤，当然外力直接牵拉也会导致管损伤断裂。断裂后体内断管可顺血液循环在体内移动，有文献报道断管可以出现在右锁骨下静脉、右心、肺动脉等处[5-8]。 PICC 体内断管多为个案报道[9，11]，断管取出方式有介入方式和外科血管切开，本组5例均采用介入方式取出断管。

PICC断管进入体内后，应即行胸部X线平片检查，观察断管位置，必要时可行CT检查，精确定位。检查判明断管位置后，立即在数字血管造影机下尝试取出断管。本组5例患者，4例在PICC管断裂后1～2 d内行介入取管，1例患者于国外断裂后回国治疗，血管外科肘部局部切开未能完全取出，于管断裂后10 d行介入取管。5例患者均成功取出体内断管，无残留，术中患者均未诉不适，术后12 h患者均可下床活动。本组的经验是：体内断管明确后，如断管横跨右/左锁骨下静脉-右/左肺动脉，或在腔静脉和右房内有断管横跨均可以从一侧股静脉入路，用鹅颈套圈配合导丝软头成袢套住断管拖出体外；如果断管头端在上腔静脉或右房内漂浮，可从一侧股静脉入路，直接用鹅颈套圈去尝试抓捕断管头端，必要时可从对侧股静脉入路用猪尾导管辅助控制断管；如果断管进入肺动脉和右心室，可先用猪尾导管将断管袢住拽至下腔静脉，再用鹅颈套圈或网篮去抓取；抓捕导管操作不要在右心室内进行，可在上、下腔和右心房内进行。当然，如果有前端呈鳄鱼嘴状的心肌活检钳或异物回收钳等，经股静脉入路去直接钳夹断管可能更容易，但需要注意夹住断管回撤过程中避免断管脱落。我们曾经用心肌活检钳钳取异位栓塞到肺动脉和腘动脉的弹簧钢圈非常顺利，但是绝大多数医院并没有常规准备这类活检钳，所以如何使用鹅颈套圈、网篮和猪尾导管这些常用介入器材完成断管抓取是需要掌握熟悉的。而且，有些异物直径较大，心肌活检钳的鳄鱼嘴太小，钳夹也有困难。我们曾经遇到1例右侧颈内静脉透析管不慎进入体内，我们用鹅颈套圈成功将其抓取出体外。

图1 PICC断管取出过程图像

综上所述，PICC体内断管随着该术的广泛使用也不再罕见，一旦发现体内断管，首先要安抚患者，稳定其情绪，并立即行胸部平片或CT检查，明确诊断后行介入取管。通常情况，经股静脉穿刺入路，利用鹅颈套圈或网篮导管配合导丝、猪尾导管等常规介入器材可取出体内断管，手术安全、便捷、创伤小，可作为体内断管取出的首选方法。

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