预防性应用抗生素的不同方法对介入治疗并发肝脓肿的影响

刘纪营，马 南，管 生，金 洁，李明省，胡小波，陈 振，刘 朝，王子博

肝动脉化疗栓塞术（TACE）后并发肝脓肿相对少见，据报道发生率0.2%～2%［1-4］。从2012年1月1日开始，按照卫生部颁发的《2011全国抗菌药物临床应用专项整治方案》（卫办医政发〔2011〕56号），我院把此前TACE术前、术后均予静脉应用抗生素的方法改为仅在术前应用1次。近来，我们观察发现发生肝脓肿患者较前增多，于是，对2012年1月1日界点前后的TACE病例并发肝脓肿的情况进行统计和对比分析，结果如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010年1月至2012年8月我病区所有肝脏恶性肿瘤行TACE治疗的患者，共560例，均经影像学（CT 或 MRI）、甲胎蛋白（AFP）或病理证实为肝脏恶性肿瘤，其中，男451例，女109例，年龄20～84岁，平均55岁。每例患者平均行TACE治疗1.6次。原发性肝癌517例，肝脏转移瘤43例，合并肝硬化448例。术前常规检查血清氨基转移酶、白蛋白、胆红素及凝血酶原时间（PT）。Child-Pugh分级均为A～B，其中术前肝功能Child-Pugh A级601例，B级268例。肿瘤直径2～16 cm。

1.2 方法

1.2.1 TACE 应用Seldinger技术行TACE。依据术前CT或磁共振及术中DSA造影，找出所有肿瘤供血血管。5 F动脉导管，必要时2.7 F微导管超选择至肿瘤供血血管内。吡柔比星、顺铂、丝裂霉素和超液态碘化油按照40 mg∶40 mg∶4 mg∶20 ml比例混合均匀，制成混悬液作为栓塞剂。根据肿瘤的大小、数目、血管和肝脏储备情况，追加栓塞颗粒或明胶海绵，直至肿瘤供血血管血流中断。TACE过程中，首先处理显著的动静脉瘘，然后注入栓塞剂，或者把微导管超选择至动静脉瘘远端注入栓塞剂，最后行动静脉瘘治疗。

1.2.2 抗菌药物应用方法 2012年1月1日为界点，将所有行TACE治疗的患者分成A组和B组，即2010至2011年TACE治疗患者作为A组（346例），预防应用抗生素方法为术前1 h 1次、术后3次 （每天1次），药物为头孢唑林2.0 g静脉滴注。2012年1月后的患者作为B组（214例），仅术前1 h静脉滴注头孢唑林2.0 g。两组一般资料对照见表1。

表1 两组患者临床特点比较

1.2.3 观察指标 A和B组肝脓肿的发生率。

1.3 统计学方法

采用SAS9.1统计软件。两组比较用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

560例患者行869例次TACE治疗，每例平均1.6次。共发生肝脓肿10例，于术后10～29 d影像学检查后确诊，平均18.3 d。发生率为1.15%（10/869）。 其中，A 组发生率 0.73%（4/543），B 组 1.84%（6/326），统计学分析卡方检验P=0.250 7。10例肝脓肿患者中，9例TACE术前有肝脏部分切除术、PTCD或射频消融治疗史，CT发现6例有病灶区或胆道积气，详细资料见表2。所有肝脓肿患者经穿刺引流或切开引流，其中9例痊愈，1例1个月后死亡。

3 讨论

国内普遍存在TACE等介入治疗预防性应用抗生素的现象［5-7］，国外亦有较多报道［1，8-10］。 部分医院静脉应用头孢菌素预防TACE术后感染已作为常规［8］，但是，也有文献支持原发性肝癌患者TACE术前无需应用抗生素预防感染［11-14］，因此，对于TACE前后应用抗生素预防感染并发症的价值有不同见解。自从我院开始执行《2011全国抗菌药物临床应用专项整治方案》，停止术后预防性应用抗生素后，临床发现肝脓肿的发生率有上升，因此，调查与研究预防性应用抗生素的不同方法对TACE后肝脓肿的行成有无影响，具有重要的意义。

表2 10例TACE后并发肝脓肿患者临床资料一览

TACE术后发生肝脓肿临床中较为少见，报道发生率 0.2%～2%［1-4］。 临床表现为寒战、高热、热型弛张、发热时间过长、疼痛、黄疸、白细胞计数增高、穿刺抽出脓液等［15-16］。TACE术后形成肝脓肿10例患者（A组4例，B组6例），其中4例有肝脏部分切除史（3例行胆肠吻合术），3例有PTCD术史，1例有门体分流术史，1例有射频消融史，1例有糖尿病史。肝脓肿发病原因多样，归纳为胆道预先存在感染、外科术后胆道生理屏障破坏、门静脉癌栓形成、胆囊动脉及胆囊周围血管丛的栓塞及过度栓塞、营养不良、免疫力低下、操作中栓塞剂混入气体等［1，17-18］。Kim等［1］研究表明，即使预防性应用抗生素，空肠Y型重建消化道术病史患者，TACE术后肝脓肿发生率是无胆肠吻合术患者的800倍。吴育民等［17］报道具有胆道阻塞易感因素的患者术后肝脓肿的发生率明显高于对照组。其他研究发现接受PTCD、胆道支架置入、十二指肠乳头切开术治疗的患者，常存在肠道细菌逆行胆道系统定植［10］。总之，PTCD及外科手术等造成胆道系统及十二指肠乳头括约肌不同程度的损伤，胆道感染，最终形成肝脓肿［10，16］。

Kim等［1］研究中常规术前1次及术后5 d应用抗生素，397次TACE发生8例次，发生率为2%；从病例数而言即157例患者中发生7例，发生率4.5%。 Reed 等［18］研究认为，尽管预防性应用抗生素能够降低致命性脓毒症，但是不能降低肝脓肿的发生率。本研究两组患者及肝脓肿发生率对比（表2），肝脓肿发生率均在文献报道的0.2%～2%，并且无统计学差异，表明术后预防性应用抗生素不能有效降低肝脓肿的发生率。TACE是否需要预防性应用抗生素在我国暂无明确的统一规定。《2012全国抗菌药物临床应用专项整治方案》（卫办医政发〔2012〕32号）仅规定介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，针对介入治疗（TACE），是否预防使用抗生素，仍未明确指出。

目前，TACE术前预防性使用抗生素是否影响肝脓肿的发生率，尚无大宗病例研究定论，但是，对于有PTCD、胆道支架、胆肠吻合术等手术史的高危因素患者，积极预防的策略值得探索。尽管本研究结果表示改变抗生素用法前后肝脓肿发生率变化尚未达到统计学的差异，但是，确实存在停止术后预防性抗生素使用之后出现肝脓肿相对增多、发生率上升这一趋势。有文献报道了针对有高危因素患者的TACE抗生素标准预防方案和积极预防方案的比较结果，标准预防方案为术前1次头孢唑林和甲硝唑静脉注射，术后口服阿莫西林－克拉维酸5 d，积极预防方案为预先口服新霉素和红霉素清洁肠道，随后术前48 h开始口服左氧氟沙星及甲硝唑2周，研究结果显示2种方案按手术次数肝脓肿发生率分别为 42.86%（6/14）和 12.5%（2/16），按照患者例数TACE并发肝脓肿的发生率分别为6/7和2/7。虽然2种方案肝脓肿的发生率没达到统计学差异，但是作者也得出2种方案有差别趋势的结论［19］，因此，对有TACE后并发肝脓肿高危因素的患者积极使用抗生素预防值得尝试和进一步研究。

总之，改变预防性应用抗生素的方法后肝脓肿发生率有上升，尤其应当引起重视。TACE后发生肝脓肿的原因复杂，术后预防性应用抗生素虽然不能明显降低肝脓肿的发生率，但是，对有TACE后并发肝脓肿高危因素的患者积极使用抗生素预防值得考虑。

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