缺血性中风急性期甲状腺激素表达异常患者证候规律及血管病变特点的初步研究

金 贺，王佳艳，李宗衡△，邹忆怀

(1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700;2.海南省中医院，海口 570203)

中风病急性期甲状腺激素表达异常的患者，大部分只是激素水平的表达异常，而没有甲状腺功能的明显改变，其中医证候分布有何特点，颅内及颈部血管状况如何，血管病变类型有无特殊性，甲状腺功能和脑血管病变之间是否通过其他机制存在着联系?明确这些问题对脑血管病的防治将很有意义，而目前关于这些方面的研究较少。本研究就是基于以上相关问题，初步探讨其证候规律，分析甲状腺激素与脑卒中血管病变之间可能存在的相关性，为今后大样本临床观察以及进一步干预治疗提供线索和证据，以期能深入认识中风病证候并提高辨证水平，从微观方面反映中医证候实质，为中医药治疗提供依据。

1 临床资料

1.1 资料来源

全部病例来自北京中医药大学东直门医院神经内科住院病人。

1.1.1 纳入标准 ① 符合西医“动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞”或“腔隙性脑梗塞”诊断;② 符合中医“中风病”诊断标准;③ 发病在1周以内;④年龄在30岁以上，80岁以下;⑤患者既往无服用治疗甲状腺疾病的药物，无长期大剂量服用皮质激素、硫脲类抗甲状腺药物及普萘洛尔、胺碘酮等药物史。

1.1.2 排除标准 ① 短暂性脑缺血发作(TIA)者;②脑出血或蛛网膜下腔出血;③ 发病超过1周;④经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者;⑤ 因风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤引起脑栓塞者;⑥80岁以上或30岁以下者;⑦ 患者既往曾服用治疗甲状腺疾病的药物;或长期大剂量服用皮质激素、硫脲类抗甲状腺药物及普萘洛尔、胺碘酮等药物;⑧ 目前正在参加其他药物研究者;⑨ 合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病或骨关节病;⑩精神疾病者。

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1.1.3 剔除标准 ①凡不符合纳入标准而被误入的病例应予剔除;②资料不全或检查项目不全影响观察判定者应予剔除。

1.2 研究方案

1.2.1 资料采集 患者入院后，经评估符合纳入标准即建立病例报告表，登记患者一般情况及新发病灶的部位。入院当天，由受过相关培训的中医医师或研究生完成中医证候评分，记录诊断成立的证候要素。次日早8点空腹抽取静脉血，送至东直门医院核医学科统一检测甲状腺激素水平，并于入院3d内完成颈动脉超声及经颅多普勒(TCD)检查。

甲状腺激素的检测由东直门医院核医学科统一完成，采用拜耳公司ACS:180SE全自动免疫分析仪及其配套试剂进行检测。反应原理为吖啶酯标记的直接化学发光技术，检测项目为T3(三碘甲状腺原氨酸)、T4(甲状腺素)、F T3(游离三碘甲状腺原氨酸)、F T4(游离甲状腺素)、TSH(超敏促甲状腺素)及aTPO(抗甲状腺过氧化物酶抗体)6项。其正常值为:

0.16～1.81 T4(ug/dl) 4.49～18.65 F T3(pg/ml) 2.30～4.20 F T4(ng/dl) 0.20～4.98 TSH(uIU/mL) 0.35～5.50 aTPO(U/mL)正常值T3(ng/mL)0～60

颈动脉彩色多普勒检查采用日立公司生产的多普勒超声仪(EUB-8500型)，探头为10兆赫高频探头。本次观察研究的主要指标为斑块形成情况及颈动脉内中膜厚度(IMT)。IMT正常值＜0.09mm，如果0.09mm≤ IMT＜1.4mm视为内中膜增厚;如果局部隆起增厚并向管腔内突出，且IMT≥1.4mm便视为粥样硬化斑块形成。根据超声结果，将患者颈动脉分为内中膜正常、增厚及粥样硬化斑块形成3个层次。

TCD检查由东直门医院神经内科TCD检查室完成，采用德国DWL-2000×4型号超声仪。本次研究将颅内动脉狭窄及脑血流速度作为主要观察指标，狭窄按有和无划分，脑血流速度则分为减慢、正常、增快3个水平。

1.2.2 数据处理 采用Epidata 3.0软件建立电子数据库，将采集的资料量化处理后录入，数据处理使用SPSS13.0软件包。所有统计使用双侧检验，P＜0.05为有统计学意义。

首先对纳入者的性别、年龄、甲状腺激素水平、血管形态、病变部位本等基本情况进行描述性统计，对中医基本证候要素进行频数分析。按甲状腺激素水平是否正常将患者分为正常和异常2组进行差异性比较。计量资料采用t检验，不符合正态分布则使用非参数检验;计数资料采用卡方检验，样本量小于40或理论值小于5采用Fisher’s exact检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 资料描述

2.1.1 基本资料 本次研究纳入的病例均为发病1周以内的脑梗死患者，纳入者共40例，由于骨窗闭合、拒绝检查等原因5例患者血管检查项目不全，不纳入血管评价。40例患者中男性29例，女性11例;年龄最小者46岁，最大者80岁，平均年龄(65.28±9.098)岁。5例脱落患者男性2例，女性3例，脱落患者年龄分布在67～75岁之间。

2.2 检查的一般情况

2.2.1 甲状腺激素水平的检查 表1显示，40例中风病急性期患者，其中16例有甲状腺激素水平表达异常，占所有病例的40%。异常主要表现为在atpo、T3、FT3及TSH的变化，T4异常的仅有1例，未发现FT4有异常表达。一半的甲状腺激素表达异常患者有atpo增高的表现。16例异常患者中，大多数表现为单项指标的异常，出现2项或2项以上甲状腺激素表达异常的患者共有3例。异常组中有1例能达到甲状腺功能亢进症诊断标准，该患者为78岁的男性，无典型甲亢的临床表现，既往未诊断过甲状腺功能亢进症。

表1 甲状腺激素异常的具体分布情况

2.2.2 影像学检查 表2显示，大部分患者为单一系统的梗塞，累及颈内动脉及椎基底动脉2个供血系统的共有6例，仅占全部病例的15%，而82.5%的患者有颈内动脉系统梗塞。

2.2.3 血管检查的基本情况 表4显示，共计35例患者纳入血管项目统计。35例中风患者中，24例颈动脉超声提示有颈动脉斑块形成占病例的68.6%，12例TCD检查发现有颅内血管的狭窄占34.3%，8例占22.9%，表现为既有斑块形成又有颅内血管狭窄。

表2 梗塞部位分布情况

表3 血管病变情况

2.3 证候要素的分布情况

2.3.1 基本证候发生频率 在40例中风病急性期病人中，以风证出现频率最高，35例出现风证占87.5%，27例出现血瘀证占67.5%，26例出现痰证占65%，火热证17例占42.5%，气虚证及阴虚阳亢证发生频率相对较低，气虚证14例占35%，阴虚阳亢证仅9例占总数的22.5%。

2.3.2 甲状腺激素正常、异常2组证候分布情况 表4显示，与甲状腺激素水平表达正常组比较，异常组风证、火证、阴虚阳亢证发生频率较高，气虚证发生频率较低。9例阴虚阳亢证患者中，7例甲状腺激素表达异常，阴虚阳亢证在异常组出现率为43.8%，而在正常组出现率仅有8.3%，组间比较差异有极显著统计学意义(P＜0.01)。本次观察中发现1例甲亢患者，其证候经过量化评分达到风、火、痰、瘀的诊断。

表4 不同甲状腺激素水平证候分布情况

2.4 2组血管情况比较

2.4.1 组间一般情况的比较 正常组年龄70(15)岁，异常组63.07±7.937岁，经Mann-Whitney检验，差异无统计学意义(P=0.259)。2组性别分布经确切概率检验，P=1.00为无差异性。

2.4.2 梗塞系统的比较 2组梗塞系统的分布情况:单系统梗塞者颈内动脉梗塞2组发生率相近，异常组椎基底动脉梗塞所占的比例较大;累及2个系统梗塞的患者正常组有5人，发生率为20.8%，异常组为6.25%。

由于椎基底动脉系统及双系统梗塞例数较少，无法进行统计学检验。临床椎基底动脉系统梗塞发生率较低，为初步反映2组在病灶累及系统方面是否存在差异，根据病灶是否累及椎基底动脉系统将病例分成2组，结果统计学检验(P=0.890＞0.05)未显示差异性。

2.4.3 颈动脉超声的比较 表5、表6显示，15例正常组患者有颈动脉斑块形成，占正常组病例的71.4%，而异常组9例占64.9%，发生率稍低，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。35例患者中，超声显示既无颈动脉斑块形成也无内中膜增厚的共有4人，其中3人甲状腺激素水平异常。正常组内中膜异常率为95.2%，高于异常组(78.6%)，2组进行Fisher’s exact检验，差异无统计学意义(P=0.279)。

表5 颈动脉斑块的比较

表6 内中膜检查情况

3.4 TCD的比较

表7显示，异常组中 4例有血管狭窄(占28.6%)，正常组中8例有血管狭窄(占38.1%)，异常组狭窄发生率低于正常组，但组间比较差异无统计学意义。

表7 颅内血管狭窄情况比较

TCD检查血流速度情况:异常组流速减慢发生百分比高于正常组，而流速加快发生率稍低，经秩和检验组间差异无统计学意义。

3.5 血管检查的综合比较

无论是正常组还是异常组，血管病变都以颈动脉斑块形成为主，有颅内动脉狭窄的患者，大部分也同时伴有颈动脉斑块形成。既无血管狭窄也无斑块形成的患者在2组都占少数，其中在异常组中占29%，正常组占14%，异常组略高于正常组。综合各项血管检查结果，颈动脉斑块、内中膜增厚以及颅内动脉狭窄等血管异常情况所占的百分比，异常组均略低于正常组，但差异无统计学意义。

4 讨论

4.1 中风病急性期证候分布特点

本组观察的40例中风急性期病人，基本证候以风、痰、瘀、火为主，尤以风的发生率最高占病人总数的87.5%，与既往文献报道相符［4］，也验证了中风病急性期以风证为主的病因病机。气虚和阴虚阳亢是中风病传统的病因病机，但本组病例中气虚和阴虚阳亢证并不多见，提示中风病急性期以邪实为主要表现形式。

4.2 甲状腺激素对中风病证候分布的影响

本次观察病例阴虚阳亢证共有9例，出现频率较少，但其中7例患者甲状腺激素水平异常。阴虚阳亢证在异常组中发生率为43.8%，2组之间比较差异具有极显著统计学意义，提示中风病急性期患者的甲状腺激素水平对于阴虚阳亢证的出现有重要意义。

4.3 对血管形态研究结果的探析

本次研究中，不同甲状腺激素水平的2组中风病人在血管形态方面比较无统计学意义，这从一定程度上提示中风急性期不同甲状腺激素表达水平的患者之间血管病变可能并不存在差异性，至少是差异不大。

4.4 临床意义

本次观察的中风病患者大部分都有血管形态改变，这符合中风病的发病机制。动脉粥样硬化是缺血性中风病的基本病因，动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄和血栓形成而引起中风病。本次研究的患者，无论中风病急性期甲状腺激素表达如何，血管病变都以颈动脉斑块形成为主，即使有颅内动脉狭窄，大部分也同时伴有颈动脉斑块形成，再次验证了这一理论的正确性。颈动脉超声属于无创性检查，可以早期发现动脉粥样硬化，定期进行颈动脉超声检查是很有意义的。

作为探索性的研究，局限于各种条件，目前在中风急性期甲状腺激素表达水平和血管病变关系的方面没有得出确切的结论，但其可以作为预实验为以后进一步的研究提供一定的线索。而本次研究初步构建了能满足此类研究的数据库，并可应用到以后的大样本临床研究中。

［1］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)［S］.北京中医药大学学报，1996，19(1):55-56.

［2］中华神经科学会.各类脑血管病疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

［3］国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准(试行)［J］.北京中医药大学学报，1994，17(3):64-66.

［4］杨利，黄燕，蔡业峰，等.1418例中风患者痰瘀证候分布和演变规律探析［J］.辽宁中医杂志，2004，31(6):459.