成年人不典型脊柱结核32例MRI早期诊断价值分析

王海波 王 宇

郑州市第七人民医院，河南郑州450012

脊柱结核是骨关节结核中最常见的，好发于儿童及青年，近年来成年人不典型脊柱结核发病率有上升趋势，结核菌素全身中毒症状不明显，体征以腰腿痛为主，少有后凸畸形，容易误诊、误治。MRI检查仍是成年人不典型脊柱结核早期诊断最准确、最可靠的唯一手段，可清晰显示脊柱结核的骨髓水肿，骨质破坏，椎间盘异常及椎旁软组织异常和椎管内改变，脊柱结核沿前纵韧带下的蔓延及软骨终板轻微虫噬样早期改变[1]。为了探讨成年人不典型脊柱结核的早期MRI表现，加深对成年人不典型脊柱结核早期诊断及鉴别诊断的认识。该文回顾性分析了该院2007年6月—2010年6月32例成年人不典型脊柱结核患者的影像资料，总结了一些不典型脊柱结核的早期MRI表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

不典型脊柱结核32例中男24例，女8例，年龄在28～66岁之间，平均年龄44.6岁。误诊为椎间盘脱出4例，化脓性脊柱炎2例，脊柱转移瘤1例。主要临床表现为腰背部或肩背部疼痛及活动受限，无明显全身结核中毒症状，8例有轻微低热、乏力等症状表现。

1.2 检查方法

应用SIEMENS AVANTO 1.5T MR成像系统。矢状面T1加权、T2加权，横断面T1加权，部分加冠状面T1加权。8例行GDDTPA增强扫描。

2 结果

2.1 病变部位

患者病灶分布：4例颈椎，2例腰骶椎，26例胸腰段脊椎。单椎体受累6例；椎体终板轻微虫噬样改变4例。

2.2 椎体及附件改变

18例患者的椎体不同程度楔形改变，其中附件受累的6例，多为与椎体相连的椎弓根部。T1WI上呈均匀低信号12个，混杂低信号16个。T2WI上呈均匀高信号10个，混杂高信号18个。增强扫描受累椎体呈不均匀强化，以周边强化比较明显。（图1～3）

2.3 椎间盘改变

椎间盘破坏，12例间隙稍狭窄，4例未见间隙改变。18例受累椎间盘变形，失去正常结构受累椎间盘上低信号，26例T2WI不均匀且混杂高信号，7例均匀高信号，4例椎间盘信号未见改变。（图4～6）

2.4 椎旁软组织影

6例出现椎旁软组织影包括冷脓肿和肉芽肿，其中1例位于椎后，2例位于椎前，腰大肌脓肿3例，T1WI多呈低信号（4例），少数呈等信号（2例）。T2WI均呈明显高信号。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

2.5 硬膜囊及脊髓改变

10例硬膜囊及脊髓受压 （包括脓肿和/或变形椎体压迫)，6例见脓肿壁及硬脊膜呈线条状强化，8例于T2WI可见脊髓异常高信号。

3 讨论

脊柱结核是骨关节系统疾患中较常见的疾病之一，常累及神经系统，造成患者瘫痪。故对脊柱结核的早期诊断、早期治疗以及预防控制有着重要意义，尤其是对早期不典型脊柱结核的诊断。MRI成像有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理改变及病变范围，对脊柱结核早期不典型病变的诊断与鉴别诊断有很大意义。

3.1 脊柱结核的MRI表现

①椎体骨炎：发生于早期椎体的结核，常侵犯前半椎，T1WI信号减低，T2WI由于病变椎体信号增强，为早期脊柱结核的表现之一。增强可区分炎性水肿与脓肿，炎性水肿不强化，脓肿因脓腔形成常呈环形、花瓣形强化。椎体破坏严重者，终板常受累，终板破坏中断甚至消失，表现为椎体的低信号带破坏、中断。少部分椎体T2WI表现为混杂高信号，这与椎体结核病变区含骨质、干酪样物质及其部分脓液等不同成分有关[2]。单椎体受累常不累及椎间盘。②椎间盘炎性改变：椎间隙缩窄是脊柱结核又一重要特点，成人脊柱结核易于椎间盘突出、变性相混淆。早期表现为终板的破坏、中断，椎间盘多呈长T2信号改变。椎间盘内出现脓肿呈混杂长T2信号。正常的髓核内在T2WI显示的横行的细缝隙消失，这是MRI诊断早期脊柱结核的重要依据[3]。③椎体周围脓肿形成：呈长T1长T2均匀无结构信号，可位于椎体前、后方及椎体两旁，呈梭形或带状。常超过病变椎体，上下跨越范围较大，椎旁和韧带下冷脓肿对椎体侵蚀形成椎体骨质缺损。椎后脓肿在病变椎体水平上下可见长T1长T2信号影，硬膜囊和脊髓受压变形和移位。

3.2 鉴别诊断

临床及影像学不典型成年人早期脊柱结核常易误诊，错失最佳治疗时机，导致患者生存质量下降。影像上需与以下疾病鉴别，以早期诊断、早期治疗。①化脓性脊柱炎：病变累及椎体骨质增生出现早而明显，少见死骨和钙化，病灶MRI信号较均匀。增强扫描，病灶多表现为均匀强化或中心强化，周边呈环状强化。②脊柱转移瘤：多为中、老年人发病，常有肿瘤病史或手术史。多居于椎体中后部，侵犯椎弓根及附件，椎间隙一般不累及，椎体破坏呈“跳跃”式，多无死骨存在，而以骨质破坏为主，少数为成骨性或混合性转移，多为中心性塌陷，前后径增大，呈扁平状。MRI呈较均匀的长T1长T2信号，边界较清。附件经常受累，较少引起终板的中断及椎间盘的破坏。增强扫描肿块不规则强化。③脊索瘤：是起源于胚胎残余或异位脊索组织的低度恶性肿瘤，几乎全部位于中轴骨,多发于骶椎骨，病程发展缓慢，呈溶骨性骨质破坏，椎骨膨大生长，骨皮质变薄，但完整，形成较明显的软组织肿块，其内多见钙化灶。④椎间盘退行性改变：多见于40岁以上成人，多见于颈椎、腰椎。T1加权像、T2加权像均表现为低信号，矢状位椎间隙不同程度缩窄，可见真空征及钙化。⑤椎间盘脱出：多见于20～40岁男性，T1加权像矢状位椎间盘髓核脱出，向下移位、游离，硬膜囊受压，硬膜囊外脂肪消失，神经根鞘受压。

MRI是诊断与鉴别诊断早期不典型脊柱结核最灵敏的影像学方法。能够早期显示脊柱的破坏范围及其与周围组织的分界关系。能够分辨脊髓受侵蚀及受压的程度。对于不典型脊柱结核的早期诊断与鉴别诊断有着十分重要的临床意义。

[1] 周康荣，陈组望.体部磁共振成像[M].上海:上海医科大学出版社,2000：1265-1300.

[2] 袁文,石志才,包聚良,等.脊柱结核的误诊分析7例[J].第二军医大学学报,1997,18（6）:592-593.

[3] 胡运平,陈丹,张亚林,等.脊柱结核58例的磁共振成像诊断.实用医技杂志,2011,18（5）:488-490.